RESUMEN
DE LA CONFERENCIA DEL DR. MARTÍNEZ-LAVÍN EN A CORUÑA
"ACERCAMIENTO
AL ENIGMA DE FIBROMIALGIA"
DR.
MARTÍNEZ-LAVÍN, Jefe de Reumatología del Instituto Ignacio Chávez, Mexico
Mi
propósito hoy( 14 de junio 2.003) es :
1)
dar
las pruebas de que el dolor FM es real
2)
revisar
las últimas investigaciones a nivel mundial
3)
compartir
nuestras investigaciones
Expertos
canadienses y americanos definieron en 1990 los criterios (Wolfe et al Artritis Rheum
1990;33:160)
· características
definitorias : dolor generalizado y hipersensibilidad en sitios anatómicos específicos
· características
asociadas : fatiga, insomnio, rigidez matinal, parestesias, cefalea, ansiedad, intestino
irritable, síndrome seco, fenómeno de Raynaud
Antes
de nada ,hay que hacer un diagnóstico diferencial de:
Estas
enfermedades, en sus fases iniciales, se pueden confundir con FM, pero dañan la
estructura del cuerpo, al contrario de lo que hace la FM.
La
cruz del problema es definir porque hay tanto dolor en FM.
Existen
pruebas de que el dolor en FM es real. Son entre
otras, la cantidad de neuropéptidos en el líquido cefalorraquídeo(LCR). Este líquido
baña nuestro cerebro y va a la medula espinal.
Controlando
los neuropéptidos en el LCR dr. Russell comprobó lo siguiente:
1)La
sustancia P es el transmisor del dolor por antonomasia. Está presente en niveles 2 o 3
veces más altos que en controles sanos.
2)EL
factor de crecimiento neural provoca dolor, también está mucho más alto en pacientes
con FM. Cuando, para ver si mejoraban, se inyectó en pacientes con Alzheimer, les
aparecía inmediatamente un dolor difuso que obligó a parar.
(Giovanco et al. J.Rheumatol 1999;26:1564)
FACTORES
DESENCADENANTES DE LA FM :
MECANISMOS
El
enfoque de los estudios del grupo de dr. Martínez-Lavín está en el SNA
FUNCIONAMIENTO
DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO (SNA)
Es
el sistema primordial de equilibrio de nuestro cuerpo, subconsciente e instantáneo No lo controlamos porque dirige la velocidad de la
respiración y del movimiento del intestino, la temperatura corporal, etc.
Tiene
una rama aceleradora : la rama simpática que pone nuestro organismo listo para la
respuesta primaria del estrés ( huye - lucha). Por otro lado, de manera de balance, está
la rama parasimpática, con funciones opuestas ( digestivas y el sueño)
Tiene
una respuesta instantánea. Implica los neurotransmisores y la adrenalina.
Es
el regulador principal de la frecuencia cardiaca mediante el antagonismo
simpático-parasimpático.
Hay
una relación estrecha con las funciones cerebrales superiores(las emociones) y con el
sistema hormonal(sobre todo la cortisona y la adrenalina) y es el sistema de respuesta al
estrés ( como estrés se considera cualquier impulso que atenta contra el funcionamiento
normal de nuestro organismo)
El
SNA es muy complejo. Empezando por la columna vertebral, pasa por todo el organismo, llega
a todos los órganos. Hasta hace poco tiempo, la comprensión de este sistema era
intangible.
Ahora,
sin embargo se ha inventado una prueba cibernética que se utiliza en cardiología que
permite comprender algo más del SNA.
ALGUNAS
PRUEBAS QUE SE HAN EFECTUADO
En
el ECG se pueden medir los intervalos ente los latidos del corazón, varía por
milisegundos, gracias al SNA. Así permite medir el tono simpático = la cantidad de
adrenalina que suelta el organismo.
Mediante
una prueba sencilla(electrocardiograma portátil durante 24horas) para medir la
variabilidad de la frecuencia cardiaca, se ha comprobado que los pacientes con FM tienen
una arritmia respiratoria.
La
prueba muestra que hay una diferencia en al balance simpático-vagal circádico entre
pacientes y controles sanos. Esto quiere decir que el cuerpo del afectado está
constantemente en alerta ( por culpa de tener demasiado adrenalina). Los círculos blancos
del diagrama muestran que el cuerpo del enfermo sigue en alerta incluso durante la noche,
donde el cuerpo de controles sanos está relajado(círculos negros)
Otra
prueba fue someter a pacientes a estrés , tan sencillo como ponerse de pie, después de
estar relajadamente acostados. Se hizo un ECG antes y después de ponerse de pie.
Para
el cuerpo de un paciente con FM, el mero hecho de ponerse de pie, supone un estrés. Al
ponerse de pie, el cuerpo de un control sano reacciona(suelta adrenalina) para evitar que
nuestra presión sanguínea caiga por efecto de la fuerza de gravedad.. Sin embargo en
enfermos, hay un abatimiento del tono simpático, porque el cuerpo ya no puede producir
más adrenalina (Martínez-Lavín et al, J.Rheumatol 1997;24:714)
Por
la noche el cuerpo está híper-reactivo, sin embargo durante el día está hipo-reactivo.
Como el cuerpo del enfermo está sujeto a tanto estrés, durante el día ya no pede más.
Se puede comparar con un motor que tiene demasiadas revoluciones, cuando se le pide más,
ya no puede reaccionar.
Ahora
podemos explicar las manifestaciones que vimos al principio:
El
sistema simpático está constantemente híper-reactivo, eso explica que se duerme mal,
sin embargo durante el día está hípo-reactivo, eso explica el cansancio ( la maquina
forzada).
Todo
se explica por la sobreproducción de adrenalina. La ansiedad : si se inyecta adrenalina a
un control sano, se pone ansioso. Los problemas de colon porque hay demasiado movimiento
peristáltico, la sequedad de boca ( cuando uno habla en público se le suele secar la
boca por los nervios por segregar demasiada adrenalina)
EL
dolor también se explica por el mismo fenómeno, porque está mediado por el sistema
simpático.
EXISTEN
VARIOS TIPOS DE DOLOR
El
dolor, según los libros es una sensación desagradable acompañada de una emoción que se
percibe como un daño al organismo y que nos orilla a tratar de escapar de él.
El
dolor agudo es repentino y útil, el crónico no es útil. Este último lo hay de 2 tipos:
Nociceptivo
: provocado por un daño ( p.e. típico en cáncer y artritis reumatoide)
No-nociceptivo
: sin daño aparente
Este
último es neuropático y puede ser mantenido por el sistema simpático o independiente.
No va acompañado de inflamación, sino está producido por una alteración de las vías
del dolor (p.e.herpes, diabetes)
El
dolor neuropático es :
Nuestro
último trabajo para probar que el dolor FM es neuropático, que está a punto de salir,
consiste en un cuestionario ya validado por las autoridades competentes. Sirve para
distinguir el dolor FM del dolor producido por daño al organismo, como la AR
El
cuestionario LANNS en fibromialgia .(Martinez et al, sem Artritis Rheum, 2003 en prensa)
consiste en las siguientes preguntas :
1.en
ámbito disestésico :
¿percibe
su dolor como sensaciones extrañas y desagradables en su piel? Palabras como piquetes o
punzadas pueden describir esta sensación. El 95% de pacientes con FM contestaron que sí,
contrario a solamente el 30% de pacientes con artritis reumatoide (AR).
2.
en ámbito de dolor inducido :
¿su
dolor hace que la piel afectada tenga una sensibilidad anormal al tacto? El tener
sensaciones desagradables cuando se golpea ligeramente la piel o dolor cuando se usa ropa
ajustada puede describir esta sensibilidad anormal. El 95% de pacientes FM contestaron que
sí, contra el 35% de AR.
3.
en ámbito paroxístico :
¿su
dolor aparece súbitamente y en brotes sin razón aparente cuando Ud. está tranquilo?
Palabras como choques eléctricos, calambres o saltos describen esta sensación. 90% de
pacientes FM contra 15% pacientes AR contestaron que sí
4.
en ámbito térmico :
¿siente
su dolor asociado a un cambio anormal en la temperatura de la piel? Palabras como caliente
o ardoroso describen estas sensaciones. 90% de pacientes FM contra 20% pacientes AR
afirmaron.
Dr.
Martínez-Lavín y su equipo proponen considerar la fibromialgia como una distrofia
simpático-refleja generalizada por los siguientes motivos:
(
cuando una persona predispuesta se rompe el brazo y después de curarlo, por un motivo
desconocido, queda la zona dolorida, con ardores e incapacidad y con parestesias, se llama
distrofia simpático-refleja, esta enfermedad está completamente aceptada)
(Martínez-Lavín
et al. Clin Exp Rheumatol 2001:19;1-3)
Esta
explicación todavía no está aceptado por todos, pero el médico insiste en ello.
Como
vimos antes, el dolor tiene un componente emocional. EN FM ese factor está presente en
mayor o menor grado ( ansiedad, depresión) y puede ser la causa o el efecto de la
híper-actividad simpática. Pero no nos podemos enfocar solamente en esa ansiedad, hay
que enfocar en el porqué de la híper-actividad.
Cuando
una persona predispuesta tiene un trauma, se activan los receptores del dolor, lo que da
dolor e hipersensibilidad.
Esto
es una evidencia adicional del origen SNA en FM.
Otra
prueba que hizo el equipo de dr. Martínez-Lavín (Martínez-Lavín et al BMC
Musculoskelet Disord 2002;3(1):2 ) consistió en inyectar microcantidades de norepinefrina
(=adrenalina) en sujetos con FM, con AR y en controles sanos.
Se
pudo comprobar que esto, en controles sanos y con AR, NO provocó dolor , al contrario de
los enfermos de FM.
TRATAMIENTO
En
vista de estos conocimientos nuevos, ha cambiado el tratamiento de FM, tiene que ser
integral e individualizado.
Hay
que tratar el paciente como un ente bio-psico-social y tratar todos los aspectos. Hay que
entender la complejidad de la enfermedad porque se trata de nuestro principal sistema del
dolor. Se necesita el esfuerzo conjunto del médico y otros profesionales de la salud y
del paciente.
No
exista ninguna píldora mágica. Hay que tener mucho cuidado con las "pócimas
mágicas"
Hay
que llevar una dieta sana, evitando el uso de cafeína y nicotina por su parecido a la
adrenalina y los irritantes si hay problemas intestinales.
Los
pacientes con problemas de presión arterial ( por la falta de reactividad del SNA) tienen
que beber mucho agua mineral porque ayuda a los mareos y al cansancio.
Las
técnicas de relajación oriental ( como el tai chi) son beneficiosos para relajar el SNA,
y también lo son técnicas cognitivas conductuales.
El
ejercicio aeróbico es importante, esto ha sido demostrado científicamente.
Medidas
poco efectivas son los anti-inflamatorios, los antidepresivos ( solamente cuando hay
depresión) y el catastrofismo. Es importante que el paciente no se desanime, no se enfade
consigo mismo, con su familia y con su médico. Tiene que poner de su parte para controlar
su enfermedad.
MEDICAMENTOS
PARA LA FM ( siempre individualizado y bajo control médico)
-
evitar
demasiados medicamentos
-
inductores
del sueño si se duerme mal
-
en
algunos casos ansiolíticos
-
en
algunos casos antagonistas de la adrenalina a dosis bajas si hay palpitaciones, mareos o
desmayos
-
en
algunos casos medicación para subir la presión arterial
-
analgésicos
de acción central, aunque ninguno quita el dolor de manera completa
-
agentes
anti neuropáticos ( p.e. gabapentina) aquí está el futuro
CONCLUSIONES
-
El
dolor de la fibromialgia es real
-
Es
de origen neuropático
-
Es
una alteración del sistema nervioso autónomo
· Hay
una incesante hiperactividad simpática con concomitante híporeactividad al
estrés(corroborado por estudios en Canadá, EE.UU e Israel)
· Hay
una explicación coherente para las manifestaciones multisistémicas del síndrome
· El
dolor y la alodinia son mantenidos por la actividad simpática ( inducido por adrenalina)
· La
disautonomía demanda un tratamiento integral
Hay que ser
optimista porque el enigma está en proceso de aclararse. Los profesionales de la salud
nos tenemos que unir para comprender y adentrarnos en el conocimiento de la FM. Estos
últimos 12 años, desde que se propusieron los criterios mencionados al principio, se ha
avanzado mucho y están cerca varios medicamentos.