LA FIBROMIALGIA Y SÍNDROMES RELACIONADOS

 

Muhammad  B.Yunus, MD, Best Practice of Medicine, febrero 2.000

( modificado el 16-4-2002. (ICD-9-CM code 729.1,780.7)

 

 

Antes FMS y varios síndromes relacionados se llamaban síndromes de disfunción del espectro, sin embargo ahora se considera más oportuno el término síndrome de sensibilidad central (CSS). Pertenecen a la familia FMS, síndrome de dolor miofascial(MPS), síndrome de fatiga crónica(CFS), síndrome de vejiga irritable, cefaleas tensionales, migrañas y síndrome de piernas inquietas. Comparten muchos datos, como la prevalencia femenina, dolor, cansancio, problemas de sueño, hiperalgesia generalizada y una falta de pruebas macroscópicas o microscópicas en los tejidos periféricos.

Datos recientes comprueban la hipótesis de que todos estos desórdenes comparten un mecanismo biofisiológico de disregulación neurohormonal. Parece que los problemas neurológicos provocan una sensibilización central, lo que implica cambios a nivel molecular, químico y funcional en el sistema nervioso central, provocando una amplificación y generalización de dolor y una intensificación de otras sensaciones.

Un subgrupo minoritario (30-40%) tiene problemas psicológicos, incluyendo depresión, ansiedad y estrés mental. Después de investigar más se ha constatado, sin embargo, que la prevalencia de tales problemas psicológicos en pacientes CSS es similar a otras enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide (AR)

Este artículo se limita a tres miembros comunes de la familia : FMS, MPS y CFS.. Las tres se ven a menudo en las consultas y causan sufrimiento crónico, incapacidad y, a menudo, difícil tratamiento.

 

 

LA  FIBROMIALGIA (FMS)

 

Los síntomas a menudo se agravan con demasiado uso, trauma, cansancio físico, tiempo húmedo y frío, mal sueño y estrés mental. Muchos pacientes se encuentran mejor después de hacer ejercicio físico regular, tiempo caluroso y seco, buen descanso, organización pausada de las actividades diarias y relajación mental.

 

El paciente fibromiálgico puede tener dolor en otros sitios a parte de los 18 puntos sensibles, incluso en áreas articulares y peri articulares. Esto no implica necesariamente un problema psicológico

 

 

Los miembros del síndrome de sensibilidad central comparten condiciones y un mecanismo biofisiológico de una disfunción neuroendocrina-inmunológica, tal como se puede ver en el siguiente esquema.

 

 

DIAGNÓSTICO

En la tabla 2 se ven las enfermedades con las que se puede confundir la FM. Se debe, sin embargo, diagnosticar por sus propios síntomas y signos característicos, no como enfermedad de exclusión. Las pruebas de laboratorio no suelen dar diferencias significativas. En caso de fatiga severa y persistente, hay que pedir pruebas de suero de tiroxina y de la tiroides.

Algunos pacientes no tienen los 11 puntos sensibles o el dolor generalizado, pero sí otros síntomas típicos de FM, y el tratamiento de estas personas tiene que ser el de la FM.

 

 

 

MECANISMOS BIOFISIOLÓGICOS

 

Las investigaciones recientes han dado pistas útiles sobre la etiología y los mecanismos de los síntomas. Se reconoce ahora que la FM está causada por muchos factores, la más importante es la disfunción neuroendocrina( ver figura 3). No hay patología muscular y los datos sugieren que la hiperalgesia global se explica con una aberración del mecanismo central de dolor, incluyendo un procesamiento sensorial anormal.

No se puede explicar la FM ( ni tampoco los otros miembros de CSS) con los modelos tradicionales de patología ( daño en los tejidos) o de psiquiatría, pero con un “tercer modelo” de desregulación central neuroendocrina-sensitiva.

Factores genéticos, traumas, inflamación, estrés mental u infecciones pueden modular o desencadenar la disfunción neuroendocrinológica. También se está estudiando el papel genético porque se ha demostrado un posible vínculo entre HLA y FMS. Otros factores que pueden amplificar más el dolor son sueño no reparador, sufrimiento psicológico, descondicionamiento muscular, uso repetitivo de las extremidades superiores y muchos estímulos del entorno ( como frío y ruido). Quizás también pueden contribuir a otros síntomas de la FMS. La contribución de estos factores varía de una paciente al otro.

Existen tanto la sensibilidad central ( amplificación y aumento del dolor debido a un mecanismo del sistema nervioso central), como la hipersensibilidad central. Estos conceptos tienen importantes implicaciones en el tratamiento porque se supone que los agentes que trabajan sobre los mecanismos centrales son más efectivos en FMS.

En estudios se han comprobado anomalías neuroendocrinas como niveles altos de sustancia P en el líquido cerebro-espinal, niveles bajos de serotonina y una desregulación del eje http incluyendo una leve deficiencia gluco-corticoide de origen central ( hipotálamo).  En un subgrupo de pacientes se vio un bajo nivel de la hormona de crecimiento. Muchos estudios primarios también sugieren una disfunción autonómica ( dr. Martinez-Lavín) que puede explicar parcialmente los problemas de sueño. Un estudio reciente demostró anomalías en el  “caudate nuclei” y el tálamo.

Estudios mediante EEG demostraron una intrusión de ondas alfa en la fase 4 del sueño. Estudios clínicos sugieren que dormir mal aumenta mucho el dolor al día siguiente.

Sufrimiento psicológico significativo ( ansiedad, depresión , estrés mental) se ha observado en más o menos 30-40% de los pacientes con FMS, un  porcentaje similar a la artritis reumatoide. En la mayoría de los pacientes, el manejo adecuado de los factores psicológicos ayuda, pero no alivia por completo los síntomas de la FMS, sugiriendo que los factores psicológicos son contribuyentes y no la causa.

La figura 3 muestra una representación esquemática del modelo propuesto para los mecanismos biofisiológicos de FMS enseñando los múltiples factores que interactúan en la amplificación del dolor.

 

Figura 3:

 

MANEJO

 

Los más importantes aspectos son una actitud positiva que comienza con el primer contacto con el paciente; un diagnóstico en firme ; y la educación del paciente. Este último incluye una simple explicación de los mecanismos biofisiológicos conocidos, una explicación de los factores agravantes ( dormir mal, falta de actividad física, ansiedad, estrés mental, factores ergonómicos y el uso repetitivo de una extremidad en el trabajo) y la garantía con respecto a la naturaleza – no inflamatoria y no maligna – de la enfermedad.( condición benigna). Se debe utilizar una actitud comprensiva durante el contacto con el paciente. Hay que cuidar los factores psicológicos, sobre todo en los que tienen una ansiedad, estrés o depresión preocupante. Una dosis pequeña de agentes tricíclicos ayuda en el manejo del dolor, para una depresión significativa se necesita una dosis mayor. Una minoría pequeña de los pacientes se benefician con una consulta psiquiátrica.

Estudios recientes demostraron la eficacia de un manejo multidisciplinar, incluyendo terapia de comportamiento cognitivo y ejercicios físicos, en todos los pacientes con síntomas difíciles con independencia del estatus psicológico.

Los efectos beneficiosos duran al menos 6 meses.

El ejercicio físico es beneficioso. Pacientes con mucho dolor, sin embargo, tienen que empezar lentamente con unos minutos y después, gradualmente aumentar el tiempo de ejercicio. Caminar a paso ligero y para algunos pacientes, la natación son las formas más apropiadas.

FMS es un factor riesgo para la osteoporosis, se supone por la perdida de condición.

 

Con respecto al sueño: evitar la cafeína y el alcohol antes de acostarse y la medicación tricíclica son las medidas más efectivas para poder dormir bien. También ayudan el biofeedback, la hipnoterapia y la electro-acupuntura.

Como medicación, suele ser efectiva una dosis baja de amitriptilina antes de acostarse. Eventualmente se pueden probar después otros tricíclicos y no-tricíclicos. Ya que muchos pacientes con FMS suelen sufrir los efectos secundarios de estos medicamentos, se debe probar primero con una dosis baja. Suele ayudar más una combinación de fluoxetina por la mañana y amitriptilina por la noche que uno solo de estos medicamentos.

Inyecciones locales de lidocaina en puntos sensibles a menudo son muy útiles; su efecto suelen durar entre 2 y 4 meses.

El manejo de FMS es un arte y se debería individualizar. Se puede utilizar un abordaje piramidal, reservando los escalones superiores para los pacientes más difíciles.

Un brote requiere reaseguro, dirigirse al sueño, la ansiedad, estrés reciente u otros factores psicológicos, calor local, descanso temporal, cambio de medicación u incremento de la dosis, inyecciones en los puntos sensibles, y a veces un ciclo de dosis bajas de codeína.

 

 

EL SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL(MPS)

 

Es esencialmente una condición de dolor regional, acompañado de puntos sensibles o “gatillo”. Se define un punto gatillo por las siguientes características : sensibilidad localizada a la palpación, una tira tiesa en el músculo afectado, una respuesta de convulsión en el músculo al palpar o insertar una aguja y dolor referido a distancia del punto de sensibilidad localizada.

Dr. Yunus sugiere llamar al MPS  “fibromialgia regional” y definirlo simplemente como dolor musculoesquelético regional y puntos sensibles localizados. MPS se debería considerar como una condición crónica con dolor de más de 3 meses.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El dolor suele presentarse en cuello, hombro, regiones escapulares y baja espalda.

Las personas con RSTP( dolor regional en tejidos blandos) suelen tener otros síntomas típicos de FMS. El 44% de los pacientes suelen desarrollar dolor generalizado después de 5 años.

Un examen físico enseña la presencia de puntos sensibles o gatillo. En algunos pacientes se aprecian espasmos musculares y la extensión de movimiento suele estar ligeramente limitada debido al dolor ( p.e. cuello y hombros).

 

DIAGNÓSTICO

Al contrario a FMS, no se ha considerado el asunto de la exclusión en el diagnóstico en MPS. No se puede confundir con MPS: la artritis cervical o lumbar, capsulitis adhesiva en los hombros, bursitis y tendinitis.

El dolor crónico regional de MPS suele tener su causa en un trauma inicial, uso repetitivo, estrés mecánico en los tejidos blandos debido a asimetría, diferencia de largo entre las 2 piernas, mala postura, o también puede ser una manifestación inicial de FMS.

 

CLINICAS CARACTERÍSTICAS – MECANISMOS BIOFISIOLÓGICOS

 

Unos mecanismos en nuestro cuerpo causan contracciones en las fibras musculares que provocan microtraumas sostenidas en un círculo vicioso, causando hipoxia y la liberación de sustancias que activan los nociceptores como brandiquinina, serotonina y potasio.

De momento las investigaciones no han demostrado patología muscular o cambios electromiográficos. La explicación más plausible para la cronificación de MPS después de un trauma agudo, repetitivo o sostenido es la aparición de cambios neuroplásticos en la espina dorsal ( y posible en estructuras más altas) con la activación crónica de neuronas relacionadas con el dolor. Este proceso es parte de los mecanismos neurohormonales postulados en FMS. Varios factores interactivos, p.e. sueño poco reparador, pérdida de condición y sufrimiento psicológico, supuestamente amplifican y sostienen el dolor.( ver figura 3).

 

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS – MANEJO

El manejo es parecido al de FMS ( ver tabla 4), pero a menudo se necesita prestar más atención a las medidas locales. Estas incluyen evitar o modificar traumas repetitivos; corrección de mala postura y discrepancias de largo de piernas; terapia física utilizando calor local, estiramientos, masaje, ejercicios de alcance y de fuerza muscular; ultrasonidos y estimulación eléctrica transcutánea de los nervios; y inyecciones en puntos sensibles o gatillo.

La mayoría de los pacientes también necesitan farmacoterapia, incluyendo analgésicos y medicamentos serotoninérgicos o noradrenérgicos.

Si las medidas anteriores no surgen efecto, la terapia cognitiva conductual es útil.

 

 

 

 

SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA ( SFC)

 

La fatiga crónica sin causa subyacente es bastante común, pero se define CFS como fatiga severa y persistente ( interfiere en las actividades de la vida diaria) con otros síntomas , incl. Dolor muscular o articular, problemas de memoria o de concentración, malestar después de esfuerzo, dolores de cabeza nuevos y sueño no reparador. CFS y FMS son similares pero no la misma condición ( tabla 7).

 

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

 

La fatiga crónica es más común en mujeres aunque la edad media es más baja que en FMS ( 38 vs 56 años). Síntomas habituales incluyen nódulos linfáticos dolorosos, fiebre, escalofríos, debilidad muscular, parestesias, síndrome de vejiga irritable y sensación de hinchazón en tejidos blandos. La fatiga es la característica central, provocando quebramiento importante en las actividades diarias. Aunque un paciente  con CFS declara ser capaz de hacer una tarea, antes de 24 horas le vendrá una fatiga debilitante, sensación de malestar, síntomas griposos ( dolores generalizados, fiebre) e incluso un empeoramiento cognitivo, que a veces le dura unos días.

Examen físico generalmente demuestra debilitamiento muscular. Una minoría también puede mostrar adenopatía cervical, elevación de la temperatura corporal y eritema de la faringe. La mayoría de los pacientes muestran múltiples puntos sensibles, aunque menos que en FMS.

 

 

DIAGNÓSTICO

Al contrario de FMS, hay que excluir enfermedades o condiciones que pueden causar una significante fatiga crónica, como hipotiroidismo, apnea del sueño, hepatitis, malignidad, abuso de sustancias y enfermedades psicóticas psiquiátricas. La depresión mayor sin características psicóticas o melancólicas no son una exclusión. Aunque muchas pruebas inmunológicas suelen ser anormales, no ayudan en el diagnóstico.

 

MECANISMOS BIOFISIOLÓGICOS

No se entienden todavía , y tampoco la etiología. Las investigaciones sugieren anomalías neurohormonales centrales. Incluyen deficiencia leve glucocorticoide, bajos niveles en plasma de 3-methoxy-4-hydroxy-phenylglycol y arginina-vasopresina, y una posible sobrerregulación de los receptores de 5-hydroxytryptamine en el hipotálamo. Resumiendo, los estudios sugieren una disfunción del hipotálamo; también sugieren una disociación ente CFS y depresión. Un estudio reciente sugiere una hipotensión mediada neuralmente, implicando una disfunción autonómica, y que el tratamiento con ingesta de sodio crecido y fludrocortisona mejora la fatiga en un subgrupo de pacientes.

Las anomalías neuropsicológicas en CFS son caracterizadas por una velocidad más lenta en el procesamiento de información compleja.

El comienzo a menudo es parecido a una enfermedad viral aguda, y se han visto implicados muchos virus en CFS, incl Epstein-Barr, enterovirus y el virus del herpes humano-6. Se supone que no juegan ningún papel específico en CFS, pero que simplemente activan la disfunción neuroendocrina de manera no específica.

En un subgrupo los factores psicológicos y psiquiátricos juegan un papel importante, sobre todo en la perpetuación de los síntomas.

No se comprende todavía el significativo de varios hallazgos inmunológicos, pero los hechos sugieren una desregulación inmunológica en un subgrupo de pacientes. Sin embargo no suelen estar en correlación con los síntomas y su papel en la etiobiofisiología no está claro.

El modelo de los mecanismos biofisiológicos propuesto para FMS generalmente también vale para CFS ( y para otros desórdenes del CSS). Una variedad de factores ( genéticos, infección, trauma, estrés) pueden interactuar, causando disfunciones neuroendocrinas. Otros elementos, incluyendo factores psicológicos, sueño poco reparador, mala condición muscular y actividades físicas excesivas a las que no se está acostumbrado pueden acentuar y amplificar los síntomas en un círculo vicioso.

 

MANEJO

 

Los principios de manejo son similares a la FMS, pero con algunas diferencias.

La buena forma física es importante en ambas condiciones, pero para conseguirla hay que ir mucho más despacio en CFS que en FMS. Se necesitan constantes estímulos, y estudios han demostrado que lo mejor es hacerlo mediante terapia cognitiva conductual.

En casos difíciles, hay que considerar un manejo multidisciplinar. Apoyo psicológico es de suma importancia. El asunto de sueño reparador siempre tiene que tenerse en cuenta.

Una combinación de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina por la mañana con un agente tricíclico por la noche parece ser particularmente beneficioso en CFS.

Para la fatiga ,parece ayudar la hidrocortisona.

 

CONCLUSIÓN

 

En las consultas, FMS, MPS y CFS son problemas habituales. Hay que diagnosticar FMS basándose en sus propias características; MPS se debe ver como una forma localizada de FMS con dolor regional y puntos sensibles, a menudo como resultado de factores locales( trauma o estrés mecánico).

En este momento, os criterios del CDC para CFS, aunque imperfectos, son la mejor guía para diagnosticar CFS a pesar de que muchos pacientes no cumplan estos criterios.

Una disfunción neurohormonal con sensibilidad central parece ser el mecanismo más importante subyacente para FMS, MPS y CFS. El manejo requiere paciencia, empatía y apoyo psicológico. A pesar de que varios medicamentos que funcionan centralmente son efectivos, siempre hay que emplear modalidades no farmacológicas. Un enfoque multidisciplinar incorporando educación del paciente, terapia cognitiva conductual y el ejercicio físico regular ( para adquirir gradualmente la forma cardiovascular) suele ser prometedor.

Cuando los mecanismos biofisiológicos se harán más claros, tendremos mejores tratamientos para estos síndromes de la sensibilidad central.

 

 

© Traducido por www.acofifa.org Asociación Coruñesa de Fibromialgia y Fatiga Crónica