El dolor de cabeza tiene lugar en los tejidos que recubren el cerebro, las estructuras que lo unen a la base del cráneo, y los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, la cara y el cuello. El cerebro en sí es insensible al dolor. La cefalea o dolor de cabeza se define como primaria o secundaria. Se considera primaria cuando no existe otra enfermedad o situación médica que la ocasione. La cefalea tensional es la cefalea primaria más frecuente, y supone el 90% de las cefaleas. La segunda cefalea más frecuente, representando un 8% del total, es la vascular (causada por alteraciones en los vasos sanguíneos), de la cual la migraña es la más común. Aproximadamente el 2% de las cefaleas son secundarias, causadas por alteraciones o infecciones en los tractos nasales o sinusales (cefaleas sinusales). Es raro que una persona experimente una combinación de tipos de cefaleas. Las cefaleas secundarias son ocasionadas por otras enfermedades, como sinusitis, lesiones o anomalías del cuello, y por accidentes cerebro vasculares.
Cefalea migrañosa o migraña
La palabra migraña deriva del griego hemikrania, que significa "la mitad de la cabeza", porque el dolor de la migraña tiene lugar en un lado. En general, existen cuatro fases de síntomas en la migraña (aunque pueden no tener lugar todas en todos los pacientes): el pródromo, el aura, el ataque, y la fase postdrómica.
La fase de pródromos es un grupo de síntomas imprecisos que pueden preceder varias horas al ataque de migraña, o incluso uno o dos días. Estos síntomas prodrómicos pueden incluir sensibilidad a la luz o al sonido, cambios en el apetito, fatiga, malestar y cambios en el estado de ánimo.
Hasta la mitad de los afectados por migraña presentan alteraciones sensoriales previas al dolor de cabeza, llamadas auras. Las migrañas con auras se denominan migrañas clásicas; las migrañas sin auras se conocen como migrañas comunes. Una persona puede experimentar una u otra en diferentes momentos. Algunas personas experimentan sólo auras u otros síntomas visuales sin dolor, una entidad denominada migraña ocular. Las auras pueden ser positivas o negativas. Los pacientes con auras positivas explican luces o formas brillantes, líneas en ziz zag o estrellas. Las auras negativas son agujeros negros, manchas sin visión, o visión en túnel (incapacidad de ver a los lados). Los pacientes pueden experimentar una experiencia visual que se suele describir, en ocasiones, como un cercado con ángulos agudos alrededor de un centro oscuro, que constituye una combinación de auras positivas y negativas. Las auras migrañosas duran entre 15 y 45 minutos. También pueden ocurrir alteraciones del habla, hormigueos o parestesias, debilidad en un brazo o una pierna, alteraciones de la percepción como distorsiones del tiempo y el espacio, y confusión, aunque estos síntomas son más raros.
Un ataque típico de migraña produce dolor pulsátil en un lado de la cabeza, con frecuencia acompañado de náuseas, en ocasiones con vómitos; son frecuentes los síntomas oculares, y pueden tener lugar parestesias u hormigueos en la cara. Si no se tratan, los ataques duran entre 4 y 72 horas. El dolor se extiende en ocasiones hasta afectar la totalidad de la cabeza, y empeora con la actividad física. Son frecuentes una extrema sensibilidad a la luz y el ruido, y los pacientes pueden experimentar frío y presentar palidez.
Después de un ataque de migraña, suele tener lugar una fase postdrómica, en la cual los pacientes se sienten exhaustos y mentalmente aturdidos durante cierto tiempo.
Migrañas menstruales. Aunque la mitad de las mujeres con migrañas explican que están relacionadas con la menstruación, los expertos creen que las migrañas menstruales verdaderas son menos frecuentes de lo que se piensa. Las migrañas menstruales típicas no tienen auras, y tienen lugar de forma regular durante los tres primeros días de la menstruación, pero no durante la ovulación o inmediatamente después de un periodo.
Migraña abdominal y síndrome de vómito cíclico. Los niños pueden presentar una forma de migraña conocida como equivalente migrañoso o migraña abdominal, que no causa dolor de cabeza en absoluto. Los niños experimental brotes periódicos de náuseas y vómitos (conocidos como síndrome de vómito cíclico) u otros síntomas secundarios que se encuentran en la migraña de los adultos, como una reacción contra la luz o el sonido.
Otras cefaleas primarias
Cefalea tensional. La cefalea tensional suele manifestarse en la frente, en la parte posterior de la cabeza y el cuello, o en ambas regiones; se describe como una sensación de opresión, como si apretaran la cabeza con un torno. Es frecuente el dolor en los hombros o el cuello. Estas cefaleas pueden durar minutos o días, y pueden tener lugar diariamente en algunos pacientes. Las cefaleas tensionales no causan náuseas ni limitan la actividad como las migrañas, aunque pueden venir acompañadas por depresión, ansiedad y trastornos del sueño si son persistentes. En ocasiones, aparecen en personas que inicialmente experimentan migrañas y, en tales casos, pueden convertirse en crónicas y difíciles de tratar.
Cefalea en racimos. Las cefaleas en racimos causan un dolor muy intenso y punzante centrado en un ojo. La persona se suele despertar con el dolor unas horas después de irse a dormir. Los síntomas asociados incluyen un exceso de lagrimeo, la caída de un párpado, y la rinorrea, todos ellos en el mismo lado del dolor. Es frecuente la sensación de insomnio, al revés que con los ataques de migraña, en los cuales la tendencia es a la somnolencia. Las personas con un ataque de cefalea en racimos pueden llegar a tirarse al suelo o golpearse la cabeza contra las paredes, en un intento de soportar el dolor. Los ataques suelen ser breves, con una duración de entre 30 y 90 minutos, aunque pueden persistir hasta 3 horas. Durante el periodo activo, los afectados pueden experimentar uno o más ataques al día, o uno cada dos días. Los pacientes experimentan típicamente ataques recurrentes durante 4-12 semanas, con periodos libres de cefalea que duran varios meses o incluso años. En una forma rara de cefalea en racimos, conocida como hemicrania paroxística crónica, pueden tener lugar hasta seis ataques al día.
Cefaleas secundarias a otras enfermedades
Aproximadamente el 90% de las personas que buscan atención médica por cefaleas tienen una de las cefaleas primarias discutidas anteriormente. En las cefaleas secundarias, existe una alteración subyacente que produce la cefalea como un síntoma. Muchas enfermedades provocan cefalea, algunas de las cuales se mencionan más abajo.
Cefalea por sinusitis. Muchas cefaleas primarias, incluyendo a la migraña, son diagnosticadas erróneamente como cefalea sinusal. La cefalea sinusal puede manifestarse en la zona frontal de la cara, en general alrededor de los ojos, en las mejillas, o en la frente. Suele ser poco intensa por la mañana, y aumentar de intensidad durante el día, y generalmente va acompañada de fiebre, secreción nasal, congestión, y debilidad general. Las cefaleas sinusales suelen ser más generalizadas que las migrañas, pero suele ser difícil diferenciarlas, en particular cuando la cefalea es el único síntoma de la sinusitis; incluso pueden coexistir en muchos casos. Con frecuencia, las alteraciones de la visión asociadas con la migraña pueden descartar la sinusitis, pero estas alteraciones no tienen lugar en todas las migrañas. (En casos raros, la sinusitis puede ocasionar visión doble e incluso pérdida de la visión, un signo de una infección muy grave)(Para más información, ver #62, sinusitis).
Cefalea debida a problemas de cuello. Algunas cefaleas pueden estar causadas por alteraciones en los músculos del cuello causadas por una mala postura de forma prolongada (como la ocasionada por estar sentado delante de un ordenador o por conducir diariamente durante largos periodos de tiempo), por la artritis, las lesiones de la columna vertebral superior, o las alteraciones de las vértebras cervicales. Los nervios del cuello convergen en el nervio trigémino a nivel de la cara, y pueden generar señales dolorosas que el cerebro puede interpretar como cefaleas. El dolor suele tener lugar en una lado; incluso afectando a ambos lados de la cara, generalmente ser más intenso en un solo lado. La calidad de la cefalea puede ser similar a la de una cefalea tensional o una migraña leve sin auras.
Disfunción de la articulación temporomandibular (DTM). LA DTM está causada por apretar la mandíbula o rechinar los dientes (en general durante el sueño), o por alteraciones en la misma articulación de la mandíbula. El diagnóstico es sencillo si la masticación produce dolor o si existe restricción de la movilidad de la mandíbula o ruido. El dolor de la DTM puede manifestarse en el oído, la mejilla, la sien, el cuello o los hombros.
Glaucoma. El glaucoma agudo está causado por un aumento de presión en el ojo, y requiere una atención médica inmediata. Se puede sentir un dolor pulsátil alrededor o detrás de los ojos, o en la frente. Los pacientes presentan eritema en el ojo y pueden ver halos o anillos alrededor de las luces. El dolor puede estar referido a otras áreas.
Tumor cerebral. El miedo a un tumor cerebral es frecuente en las personas con cefalea, pero casi nunca el dolor de cabeza es el primero o el único síntoma del tumor. Tienen más posibilidades de aparecer primero los cambios de personalidad o las alteraciones de la función mental, los vómitos, las convulsiones u otros síntomas. Cuando se desarrolla la cefalea, suele ser peor por la mañana temprano, o puede despertar a los pacientes por la noche.
Neuralgia. La neuralgia es un dolor ocasionado por alteraciones de los nervios, que puede tener lugar a nivel facial y parecerse a la migraña o a la cefalea por sinusitis.
Hipertensión. Aunque muchas personas atribuyen las cefaleas a la presión arterial elevada, raramente se asocian. Una excepción es la hipertensión maligna, una urgencia médica infrecuente, en la cual la presión arterial sube de forma súbita hasta niveles extremos, causando una lesión en los vasos del cerebro, el corazón y los riñones.
Accidentes cerebro vasculares causados por embolias o hemorragias. Una embolia o una hemorragia en el cerebro causante de un accidente cerebrovascular puede causar una cefalea intensa, en ocasiones relatada como un dolor "en trueno" cuando es muy súbita y grave. El inicio de una cefalea de estas características, en particular si está asociada con confusión, estupor u otros síntomas neurológicos, es tributaria de atención médica urgente. Es importante determinar si un coágulo o una hemorragia es la causa del accidente cerebrovascular, ya que los tratamientos son muy diferentes.
Lesiones de la cabeza. Es obvio que un golpe en la cabeza puede causar dolor. Las cefaleas post-traumáticas, sin embargo, pueden reflejar una lesión grave, que va desde fracturas del cráneo a hemorragias internas.
Alteraciones de las meninges. Las meninges son las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal. En circunstancias muy raras, una lesión física común puede lesionar o debilitar las meninges, causando una pérdida de líquido cerebrovascular. Esto puede causar una grave cefalea y náuseas, que se alivian al reposar en decúbito. La enfermedad tiene un buen tratamiento. La meningitis, que es una infección o irritación de estas membranas, es una causa infrecuente pero potencialmente grave de cefalea intensa. Otros síntomas incluyen náuseas y rigidez o dolor en el cuello.
Problemas ginecológicos. Muchos médicos han relacionado de forma anecdótica los problemas ginecológicos, como los quistes ováricos y las alteraciones de la menstruación, con las cefaleas crónicas, y están saliendo a la luz nuevos datos que apoyan dicha asociación.
Arteritis de la temporal (de células gigantes). Ciertas causas de cefalea son características de los ancianos, como la arteritis de la temporal, también llamada arteritis de células gigantes. La inflamación de las arterias que llevan sangre a la cabeza, el cuello y en ocasiones la parte superior del cuerpo puede causar cefaleas muy graves. Además de presentarse después de los 70 años, el riesgo de esta cefalea es mayor en mujeres, personas de raza europea, y pacientes con polimialgia reumática.
Causas misceláneas de cefaleas benignas. El consumo rápido de helados u otras comidas o bebidas muy frías es el desencadenante más frecuente de un dolor de cabeza súbito, que puede prevenirse calentando la comida o la bebida durante unos segundos con los labios antes de ingerirlos. Otras causas frecuentes de cefalea benigna incluyen la vista cansada, problemas dentarios, alergias, infecciones sistémicas, y supresión de la cafeína. Las cefaleas pueden estar inducidas por la actividad sexual o un intenso esfuerzo físico.
Perspectiva a largo plazo
En muchas personas, las migrañas pueden entrar en remisión y en ocasiones desaparecer por completo, en particular a medida que las personas envejecen. En muchas mujeres, la disminución de estrógenos después de la menopausia puede ser la responsable. Un estudio aseguró que las personas con migraña que tienen una historia familiar de migraña con aura, las personas migrañosas cuyos ataques no son desencadenados por la luz, y aquellas que no tienen otras cefaleas primarias, tienen más posibilidades de remisión. Otro estudio concluyó que una historia de traumatismo en la cabeza o de uso de anticonceptivos orales predicen un peor pronóstico a largo plazo.
Migrañas persistentes
Migrañas transformadas. En algunos casos, las migrañas evolucionan a cefaleas crónicas de frecuencia diaria. En aproximadamente el 20% de estos casos, la entidad se denomina migraña transformada. Estas cefaleas se parecen a las tensionales, pero tienen una mayor probabilidad de estar acompañadas por alteraciones gastrointestinales, mentales o visuales, y de venir influenciadas por los ciclos menstruales.
Cefalea de rebote. El 80% restante de las cefaleas persistentes, sin embargo, son en realidad el resultado de un efecto de rebote causado por el abuso de medicaciones antimigrañosas. En estos casos, los fármacos se consumen más de tres días por semana de forma continuada. Si los pacientes dejan de tomarlos, experimentan cefaleas de rebote, por lo que empiezan a tomarlos nuevamente. Eventualmente, la cefalea persiste y la medicación deja de ser eficaz. Los medicamentos implicados en las cefaleas de rebote son los analgésicos sencillos (por ejemplo, aspirina o ibuprofeno), los barbitúricos, sedantes, narcóticos y las medicaciones contra la migraña, en particular las que contienen cafeína (el consumo abusivo de cafeína también puede causar esta alteración)
Riesgo de accidente cerebrovascular
Los estudios han puesto de manifiesto que la migraña o la cefalea grave es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular (AVC), tanto en hombres como en mujeres, en especial antes de los 50 años. De hecho, la migraña se asocia con un 19% de todos los AVCs, aunque el riesgo real para las personas con migrañas es bajo, del 2.7% para las mujeres y del 4.6% para los hombres, de acuerdo con un estudio. Las mujeres de este estudio presentaban el riesgo más alto entre los 45 y los 65 años de edad, y los hombres antes de los 45. En ambos sexos, el riesgo disminuyó con la edad. Los anticonceptivos orales añaden un mayor riesgo de AVC en las mujeres jóvenes con migrañas, pero sólo en aquellas que presentan auras. El tabaco intensifica su riesgo. El consumo de anticongestivos puede asimismo incrementar el riesgo de AVC en personas con migrañas.
Alteraciones emocionales y calidad de vida
La ansiedad y la depresión se asocian con fuerza a las cefaleas crónicas, como las tensionales y las migrañas. La depresión y la migraña pueden de hecho compartir una base fisiológica común. En cualquier caso, el impacto negativo de las cefaleas, en particular de las migrañas, sobre la calidad de vida, la familia, e incluso la productividad laboral, es significativo, y con frecuencia subestimado, como complicación grave de las cefaleas crónicas.
Efectos de la migraña sobre el embarazo
Las migrañas no suponen ningún riesgo añadido durante el embarazo para la madre o el feto, aunque las mujeres con migrañas pueden presentar un mayor riesgo de tener bebés más pequeños (pero no prematuros). En un estudio, tanto la cefalea tensional como la migraña se redujeron durante el 80% de los embarazos, generalmente durante el final del primer trimestre.
¿CUÁL ES LA CAUSA DE LA MIGRAÑA?
Las causas principales de la migraña no se conocen todavía, pero parecen deberse a una combinación de factores genéticos que causan alteraciones biológicas o físicas específicas, y factores ambientales. Los objetivos de la investigación incluyen el flujo sanguíneo en el cerebro y la cabeza, los cambios en las hormonas a nivel del sistema nervioso central, y los desequilibrios eléctricos en las células.
Alteraciones neurológicas
Muchos expertos creen que existe una alteración subyacente del sistema nervioso central en los pacientes con migraña que, desencadenada por varios estímulos, pone en marcha una cadena de eventos neurológicos y bioquímicos que conducen a la cefalea. Ciertos estudios que han empleado técnicas de imagen han demostrado un flujo y volumen anormales en áreas específicas de los cerebros de los pacientes durante los ataques de migraña. Un estudio observó una hiperactividad de las neuronas de forma precoz en el curso de una migraña con aura, que fue posteriormente suprimida y seguida a los cinco minutos por un aumento del 300% del flujo sanguíneo en una extensa área del cerebro, incluyendo (pero no limitada a estas zonas) las áreas que afectan a la visión. Algunos expertos describen el efecto como una onda eléctrica que se extiende por el cerebro como lo hace el agua tras caer una gota sobre ella. La onda corre hacia la parte superior del cerebro y hacia los centros donde está alojado el control del dolor. Una importante parte de este proceso pueden ser las concentraciones bajas de serotonina (también llamada 5-hidroxitriptamina o 5HT), un neurotransmisor (mensajero químico del cerebro) que a concentraciones normales previene la liberación de péptidos inflamatorios por las fibras nerviosas. La serotonina está involucrada en la regulación de la percepción del dolor y en la depresión, entre otras importantes funciones. Podría constituir, de hecho, un factor biológico común en los pacientes con depresión y migrañas.
Hormonas femeninas
Las hormonas femeninas progesterona y estrógenos parecen jugar algún papel, pero parece que es su fluctuación y no su presencia la que se asocia con las migrañas.
Reducción de la concentración de magnesio. Los investigadores también han puesto de manifiesto una caída de la concentración de magnesio antes de o durante los ataques de migraña. El magnesio desempeña una función en las células neurales; la reducción de su concentración podría ser un factor desestabilizante, que causa que los nervios del cerebro descarguen impulsos de forma incorrecta, pudiendo posiblemente explicar las auras que muchos pacientes experimentan.
Hipotensión. Un estudio apuntó que algunas migrañas podrían venir precipitadas por una caída súbita de la presión arterial (hipotensión). (Por otro lado, algunos casos han sugerido que la migraña puede asimismo causar hipotensión).
Factores genéticos. Existe un fuerte componente genético en el riesgo de padecer migraña. Los investigadores están trabajando para localizar el gen responsable de las raras migrañas familiares hemipléjicas, pero están involucradas variantes muy diferentes.
Sexo
La migraña afecta entre el 15 y el 20% de las mujeres y el 6% de los hombres. Esta incidencia significativamente mayor en las mujeres se mantiene a lo largo del mundo, y en todas las culturas. Aunque la incidencia de la migraña es similar para los niños y las niñas durante la infancia, aumenta en las mujeres después de la pubertad. La mayor parte de las migrañas de las mujeres se desarrollan durante los años hormonalmente activos entre la adolescencia y la menopausia. Las fluctuaciones de los estrógenos y la progesterona, más que su propia presencia, parecen aumentar el riesgo de migrañas y de su gravedad en algunas mujeres. Aproximadamente la mitad de las mujeres con migrañas relatan cefalea asociada con su ciclo menstrual, aunque las migrañas menstruales reales parecen ser menos frecuentes. Las llamadas migrañas menstruales verdaderas no tienen aura, y tienen lugar de forma regular y sólo durante los dos días anteriores y los tres días posteriores al periodo. Los primeros tres meses de embarazo pueden exacerbar las migrañas en algunas mujeres, aunque un estudio concluyó que el embarazo tenía poco efecto en un sentido o el otro sobre la gravedad de la cefalea crónica en la mayor parte de las mujeres. Las mujeres cuyas migrañas son afectadas por el embarazo o la menstruación tienen una mayor probabilidad de peores migrañas si toman anticonceptivos orales o tratamientos sustitutivos hormonales.
Edad
Migraña y niños. Las migrañas pueden afectar a todas las edades, y pueden aparecer en niños de incluso 4 años de edad. La migraña en niños es frecuente, y puede infradiagnosticarse. Algunos expertos estiman que los criterios diagnósticos estándar de migraña en los adultos pueden aplicarse en sólo dos tercios de las migrañas en niños y adolescentes. Por ejemplo, las cefaleas tienden a durar un tiempo más corto (tan poco como una hora) en los niños. Algunos niños con migraña experimentan sólo vómitos cíclicos sin ningún dolor de cabeza en absoluto. Más del 20% de los adultos relatan que sus cefaleas comenzaron antes de los 10 años de edad, y el 45% asegura que empezaron antes de los 20. En un estudio griego en niños, los investigadores relataron una prevalencia de la migraña del 6.2%. De los niños que tenían migrañas, el 3.4% describieron cefaleas sin aura, y el 2.8% con aura, aunque el 86% de los últimos también presentaban cefaleas sin aura. La migraña fue igualmente frecuente en niños y niñas.
Migraña en los ancianos. La migraña en edades tardías de la vida tiene lugar en el 1% de la población, generalmente en hombres. Suele presentarse como migraña ocular (alteraciones visuales sin cefalea).
Riesgo heredado
La investigación indica que algo más de la mitad de las migrañas pueden ser hereditarias. A nivel mundial, un estudio concluyó que las migrañas son más frecuentes en Norteamérica. Son ligeramente menos prevalentes en Sudamérica y Europa, y menos frecuentes en Asia y África. Los investigadores creen que las diferencias son debidas a variaciones genéticas. Otro estudio encontró que en un condado americano, los caucásicos presentaban un riesgo más alto que los afro americanos o los asiáticos.
Otras enfermedades asociadas con las migrañas
Ciertas enfermedades predisponen a las personas a padecer migrañas. Algunos expertos han observado una asociación entre la migraña y el asma; un estudio aseguró que los niños nacidos de padres con migrañas presentan una incidencia más alta de asma y otras alergias. Las personas infectadas con la bacteria
H-pylori, la causa principal de úlcera péptica, presentan un riesgo. Los pacientes con epilepsia tienen el doble de posibilidades de tener migrañas de la población general. Las personas con fibromialgia, un síndrome caracterizado por la fatiga crónica y un dolor muscular específico, también parecen enfrentarse a un riesgo alto de migrañas.
Desencadenantes de la migraña
Entre el amplio rango de posibles desencadenantes de la migraña están el estrés emocional (aunque las cefaleas suelen aparecer cuando el estrés ha pasado), el esfuerzo físico intenso (como el que tiene lugar después de levantar pesos, los movimientos intestinales o la actividad sexual), los cambios de clima (como ciertos vientos), las luces brillantes o parpadeantes, la altitud, los viajes, y los cambios en los patrones del sueño. En niños con migrañas, desencadenantes frecuentes son la ingesta de cremas heladas, la ansiedad y el miedo. La baja concentración de azúcar en sangre es un conocido desencadenante de cefaleas, y el ayuno puede con frecuencia precipitar las migrañas. Ciertas sustancias, como la tiramina, la feniletilamina, los taninos, los sulfitos o el glutamato monosódico, que se encuentran en algunas comidas, pueden desencadenar el dolor de cabeza en algunas personas. Más de 100 alimentos tienen la capacidad de desencadenar la migraña. La tiramina y la feniletilamina se encuentran en cervezas, vinos, ciertos licores, queso y derivados del mismo, carnes frescas y procesadas, mariscos, guisantes y pepinillos, aceitunas y sauerkraut. Estas sustancias tienden a ser más potentes en los alimentos que son almacenados indebidamente. Los taninos se encuentran en el zumo de manzana, el café, el vino tinto, y el té. Los sulfitos se emplean como conservantes en los vinos, los alimentos secos, y otros productos. El glutamato monosódico, un sazonador muy frecuente, se encuentra en las comidas preparadas en los restaurantes chinos, pero también se encuentra en muchos productos comerciales. El chocolate es asimismo un posible desencadenante.
Rasgos de personalidad
Un estudio sugirió que las mujeres con migraña tienden a responder de manera exagerada a las situaciones estresantes. Tienen más posibilidades que otras mujeres de ser diligentes, concienzudas, y de ser sensibles a la presión por los demás.
Cualquier persona con cefaleas recurrentes o persistentes debe consultar al médico. No existen tests en sangre o técnicas de imagen que puedan emplearse para diagnosticar una migraña; el diagnóstico debe realizarse sólo en base a la historia y el examen físico, y si es necesario, descartando otras enfermedades que puedan causar dolor de cabeza. Es importante escoger un médico que sea sensible a las necesidades de los pacientes con cefalea, y que esté al día de los últimos avances en el tratamiento.
Descripción de los síntomas
Para un diagnóstico exacto, el paciente debe describir la duración y la frecuencia de las cefaleas, los cambios recientes en su carácter, la localización del dolor, el tipo (por ejemplo, pulsátil o continuo), la intensidad, y cualquier síntoma asociado, como náuseas y vómitos. Los pacientes deben estar seguros de describir las alteraciones visuales con claridad, aunque las descripciones de las auras u otras alteraciones no siempre identifican a un migrañoso (una persona con migrañas). Por ejemplo, en las sinusitis graves los pacientes pueden experimentar visión doble o pérdida de visión (una situación de urgencia que requiere tratamiento, ya que indica que la infección se ha extendido a áreas peri oculares). Muchos pacientes con migraña no presentan auras y, al contrario, en la migraña de inicio tardío, muchas personas ancianas presentan auras, pero no dolor.
Historia médica y personal
El paciente debe intentar recordar los desencadenantes de la cefalea, y las cosas que la alivian. Llevar un diario sobre la cefalea es muy útil (ver cómo prevenir las migrañas, más abajo). El paciente debe describir cualquier enfermedad o lesión crónica o reciente, en particular heridas de la cabeza o la espalda, y sus tratamientos. El médico debe ser informado de los cambios dietéticos no habituales, de cualquier medicación en uso, o recientes abandonos de fármacos, incluyendo los de prescripción libre o los llamados remedios naturales. El paciente debe ser honesto acerca de cualquier historia de consumo de cafeína, alcohol o drogas. Debe discutir con el médico cualquier estrés importante, depresión o ansiedad. El médico también necesita una historia médica y familiar general de dolores de cabeza o enfermedades, como la epilepsia, que puede aumentar el riesgo. La migraña, en particular, tiende a transmitirse de manera familiar.
Examen físico
Para diagnosticar una cefalea crónica, el médico examinará la cabeza y el cuello, y generalmente llevará a cabo una exploración neurológica, que incluye una serie de maniobras simples que valoran la fuerza, los reflejos, la coordinación y la sensibilidad. El médico hará preguntas para evaluar la memoria a corto plazo y los aspectos relacionados de la función mental.
Diagnóstico de la causa de las migrañas persistentes
Las migrañas que evolucionan a cefalea crónica deben ser diferenciadas en primer lugar entre migrañas naturales transformadas y cefaleas de rebote (la causa más frecuente de migrañas persistentes). Suele ser de ayuda para el diagnóstico conocer el momento en que se ha tomado cada medicación, el momento de su supresión, y el momento de las cefaleas, utilizando el diario. Las cefaleas por rebote suelen ser también más variables en gravedad y localización que las migrañas transformadas, y son más sensibles a los desencadenantes que las migrañas naturales transformadas. Si una cefalea de rebote se ha descartado, el médico debe entonces diferenciar las migrañas naturales transformadas de las cefaleas tensionales. En la mayor parte de los casos, una migraña transformada se acompaña de síntomas gastrointestinales o neurológicos, o se asocia con fluctuaciones menstruales.
Tests para otras causas de complicaciones
Si los resultados de la historia y de la exploración física sugieren otras causas o causas adicionales de cefaleas, o complicaciones graves, se llevan a cabo pruebas más complejas (ver síntomas de la cefalea y enfermedades graves subyacentes). Estas pruebas se recomiendan para cualquier persona con una cefalea diaria y crónica. De hecho, en los ancianos con síntomas de migraña, lo más importante es descartar alteraciones asociadas con la edad, como el accidente cerebrovascular, la hipoglucemia, la hidrocefalia, y las lesiones de la cabeza (generalmente consecuencia de caídas). Se puede pedir una tomografía computarizada (TC) para descartar alteraciones del cerebro o cefaleas causadas por sinusitis crónica. También se pueden emplear las radiografías y otras pruebas si se sospecha claramente una sinusitis. Una radiografía cervical puede evidenciar una artritis o problemas de la columna. Otros tests incluyen una resonancia magnética (RM), un electroencefalograma (EEG), una punción lumbar, ecografía, y angiografía cerebral, que sólo se llevan a cabo si hay una sospecha de enfermedad subyacente.
Cefalea en enfermedades graves subyacentes
Las cefaleas que indican un problema grave subyacente, como una enfermedad cerebrovascular o una hipertensión maligna, son infrecuentes. (Debe subrayarse de nuevo que una cefalea no es un síntoma frecuente de un tumor cerebral). Las personas con cefaleas crónicas pueden no percatarse de una enfermedad más grave, pensando que se trata de una de sus cefaleas habituales. Estos pacientes han de consultar urgentemente con un médico si la calidad de la cefalea o los síntomas acompañantes han cambiado. Cualquiera ha de acudir a un médico si presenta uno de los siguientes síntomas:
* Cefaleas intensas y súbitas que persisten o aumentan en intensidad a lo largo de 24 horas.
* Cefalea muy intensa y súbita, peor que ninguna de las experimentadas anteriormente (posible indicación de hemorragia o rotura de un aneurisma).
* Cefaleas crónicas o intensas que comienzan después de los 50 años de edad.
* Cefaleas acompañadas por pérdida de memoria, confusión, pérdida de equilibrio, cambios en el habla o la visión, o pérdida de fuerza, hormigueos o parestesias en brazos o piernas.
* Cefaleas después de una lesión en la cabeza, especialmente si están presentes náuseas o mareos (posibilidad de hemorragia).
* Cefaleas acompañadas de fiebre, rigidez de nuca, náuseas y vómitos (posibilidad de meningitis espinal).
* Cefaleas que aumentan con la tos o el esfuerzo (posibilidad de tumefacción cerebral).
* Dolor pulsátil alrededor o debajo de los ojos, o en la frente, acompañado de enrojecimiento ocular, y percepciones de halos o anillos alrededor de las luces (posibilidad de glaucoma agudo).
* Una cefalea unilateral en una sien en ancianos; la arteria temporal está firme y nudosa, y no presenta pulso; el cuero cabelludo es doloroso (posibilidad de arteritis de la temporal, que puede causar ceguera o incluso accidente cerebrovascular si no es tratada).
* Comienzo súbito y posteriormente persistente, dolor pulsátil alrededor del ojo con posibilidad de extensión a la oreja o el cuello, que no se alivia con al medicación analgésica (posibilidad de coágulo sanguíneo en un seno venoso del cerebro).
Diario de las cefaleas para identificar desencadenantes
Llevar un diario sobre las cefaleas es una forma útil para identificar desencadenantes del dolor de cabeza. Con frecuencia, uno o más desencadenantes interactúan para provocar la cefalea. Por ejemplo, una combinación de cambios de tiempo y fatiga puede hacer más probables las cefaleas que la presencia de uno solo de estos desencadenantes. Investigar los medicamentos consumidos es una manera importante de identificar las causas de cefalea de rebote o migraña transformada. La intensidad de la cefalea puede indicarse usando un sistema numérico: 1=leve, poco perceptible; 2=perceptible, pero que no interfiere con el trabajo/actividades; 3=distrae del trabajo/actividades; 4=dificulta en gran manera el trabajo/actividades; 5=incapacitante.
Factores dietéticos
Dieta sana. Un reciente estudio indica que una dieta baja en grasas y rica en carbohidratos complejos puede reducir de forma significativa la frecuencia, la gravedad y la duración de los ataques de migraña. Es interesante señalar un estudio que sugiere que oler algunos alimentos placenteros puede reducir el dolor de la migraña. (El estudio empleó manzanas verdes como parte del experimento; los pacientes con migrañas a los que les gustaba el olor de las manzanas tenían menos dolor. El olor no presentó efecto alguno sobre aquellos a los que no les gustaba la fruta).
Evitar desencadenantes alimentarios. Evitar las comidas que desencadenan la migraña es asimismo importante.
Comer de forma regular. Comer regularmente es importante para prevenir la hipoglucemia. Las personas con migraña que deben ayunar periódicamente por razones religiosas deben considerar tomar medicación preventiva.
Suplementos de vitamina B12. En un estudio, los pacientes que tomaban 400 mg de vitamina B12 (riboflavina) redujeron el número de ataques de migraña a la mitad, aunque la vitamina no ejerció efecto alguno sobre la intensidad o duración de las migrañas que se presentaron. La vitamina B12 es, en general, segura, aunque algunas personas que toman dosis altas desarrollan diarrea.
Higiene del sueño
Mejorar los hábitos del sueño es importante para todo el mundo, y en especial para las personas con cefalea. En un estudio sobre niños con migrañas y malos hábitos de sueño, las instrucciones dirigidas a mejorar el sueño, sin emplear mediaciones, redujeron los ataques de migraña de forma significativa.
Ejercicio aeróbico
El ejercicio es ciertamente útil para aliviar el estrés, y un análisis de varios estudios concluyó que el ejercicio aeróbico podría ayudar a prevenir las migrañas. Es importante, sin embargo, realizar un calentamiento gradual antes de comenzar una sesión, ya que el ejercicio súbito y vigoroso puede de hecho precipitar o agravar un ataque de migraña.
Reducción del estrés y entrenamiento de biofeedback
La reducción del estrés y las técnicas alternativas de relajación no son dañinos y, aunque no existe prueba alguna, pueden ayudar a algunas personas con migrañas. Los estudios han demostrado alguna efectividad del biofeedback en las migrañas. El biofeedback consiste en entrenar al paciente para monitorizar y modificar las respuestas físicas, como la tensión muscular, utilizando instrumentos especiales. Otros tratamientos alternativos utilizados para la cefalea incluyen la hipnosis, la meditación, la visualización y la imagen guiada, la acupuntura, la acupresión, el yoga y otros ejercicios físicos de relajación. Estos métodos pueden ayudar a contrarrestar la tendencia a la contracción muscular y controlar el flujo de sangre alterado en algunas cefaleas. Pueden ser particularmente beneficiosos para las mujeres embarazadas y que estén en periodo de lactancia, que no pueden tomar la mayor parte de las medicaciones.
Prevención de las migrañas relacionadas con hormonas
Las migrañas desencadenadas por hormonas parecen estar relacionadas con las fluctuaciones estrogénicas y no con la presencia de estrógenos en sí. Algunas evidencias sugieren que los anticonceptivos orales son eficaces para prevenir las migrañas menstruales, y sus beneficios superan el bajo riesgo de un efecto secundario grave. No está claro, sin embargo, cuáles son las mujeres que pueden beneficiarse de ellos. Los anticonceptivos orales parecen ser de ayuda para el 35% de las mujeres con migrañas, mientras que las cefaleas empeoran con ellos en el 18-50% de las mujeres. Las diferencias pueden estar relacionadas con la variabilidad de las formulaciones de los anticonceptivos. (Las mujeres cuyas migrañas no se afectan con las fluctuaciones hormonales parecen ser capaces de tomar anticonceptivos sin experimentar un empeoramiento de las cefaleas). A causa de la existencia de un riesgo de accidente cerebrovascular, aunque bajo, las mujeres jóvenes deben evitar los anticonceptivos orales si tienen auras antes de las migrañas, si las migrañas empeoran o cambian en su carácter al tomar la píldora, si existe una historia familiar de accidente cerebrovascular o cardiopatía, o si son fumadoras. Algunas mujeres posmenopáusicas con migrañas relatan menos cefaleas al tomar un tratamiento sustitutivo estrogénico, aunque algunos estudios sugieren que las mujeres con migrañas menstruales podrían tener dolores de cabeza más fuertes con el tratamiento hormonal.
Estimulación eléctrica
Estudios menores han encontrado que el tratamiento con campos electromagnéticos pulsátiles puede reducir los episodios de migraña. Otro artículo concluye que la estimulación eléctrica transcutánea (TENS) en los puntos de acupuntura, junto con la auto-hipnosis y las técnicas de relajación, puede ser una eficaz alternativa terapéutica en los pacientes con migrañas. La TENS produce una sensación eléctrica muy leve a través de la piel. En un estudio, la TENS redujo la frecuencia de las migrañas un 75%. Una sesión de TENS se lleva a cabo en media hora, y se realiza cada día. En el estudio, los pacientes fueron capaces de hacerlo en casa. No se observaron efectos secundarios.
Medicación preventiva para las migrañas
La prescripción de fármacos para la prevención de la migraña debe contemplarse sólo cuando han fallado otros métodos, si los ataques son graves y discapacitantes, y si tienen lugar más de dos o tres veces al mes. En estos casos, pueden ser adecuadas las combinaciones de fármacos (como un antiinflamatorio no esteroide (AINE) con un antidepresivo) para ciertos pacientes. Debe señalarse que muchos de estos fármacos preventivos poseen efectos adversos potenciales, y que incluso con su empleo, sólo el 10% de los pacientes quedan libres de jaqueca. (Las medicaciones nuca deben tomarse como medidas preventivas de una cefalea tensional, excepto para los tipos crónicos o impredecibles poco frecuentes. En estos casos, siempre se ha de consultar a un médico).
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para la prevención. El uso regular y preventivo de aspirina a bajas dosis (también llamada aspirina infantil) u otros AINEs como el ibuprofeno (Advil) y el naproxeno (Aleve), puede reducir la incidencia de las migrañas en un 20%. La prescripción de AINEs puede reducir la frecuencia de ataques en aproximadamente la mitad de los afectados por migrañas. Existe una gran disponibilidad de marcas. El ácido mefenámico (Ponstel) y el naproxeno (Anaprox) son útiles en particular para prevenir las migrañas asociadas con la menstruación. El uso a largo plazo de estos medicamentos puede provocar úlceras y posiblemente hemorragias gastrointestinales (para más información sobre los AINEs, consultar el apartado sobre tratamiento de las cefaleas más abajo).
Beta-bloqueantes. Los beta-bloqueantes son fármacos que se suelen prescribir para la hipertensión, el angor y las arritmias. Algunos son asimismo útiles para reducir la frecuencia de los ataques de migraña y su gravedad. Sólo el propanolol (Inderal) y el timolol (Blocadren) se han aprobado específicamente para la prevención de la migraña, pero otros pueden ser asimismo eficaces, como el atenolol (Tenormín), el metoprolol (Lopressor, Toprol XL) y el nadolol (Corgard). Un estudio sugirió que al tomarlos junto con riboflavina (vitamina B12) los hacía particularmente protectores. Los beta-bloqueantes pueden ser seguros en los niños, pero los estudios están centrados en sus efectos.
Se ha sugerido que las personas con migrañas que presentan un accidente cerebrovascular han de evitar los beta-bloqueantes. Los efectos secundarios incluyen la fatiga, la depresión el aumento de peso y la reducción de la tolerancia al ejercicio.
Valproato y otros anticonvulsivantes. El valproato (Depakene) o un fármaco similar llamado divalproex sódico (Depakote) es uno de los tratamientos estándar de la epilepsia y el trastorno bipolar, y ahora ha sido aprobada para la prevención de las migrañas. El valproato es útil para reducir la gravedad y la frecuencia de las migrañas intensas sin auras. Es menos eficaz para la prevención de las migrañas leves. Un estudio a largo plazo concluyó, sin embargo, que fue seguro y eficaz para las personas que habían estado tomándolo durante tres años. En el estudio, el valproato redujo las migrañas hasta el 62% al final del primer año, tras lo cual los beneficios permanecieron estables. Los efectos secundarios incluyen molestias gastrointestinales, fatiga, caída del pelo, y aumento de peso. Las mujeres embarazadas o aquellas que deseen tener hijos no deben tomarlo. Un derivado del valproato (DP-VPA) podría ser eficaz con menos efectos secundarios que el fármaco primario. Otros anticonvulsivantes están siendo investigados para la migraña. Uno de ellos es la tiagabina, un inhibidor de la recaptación del GABA.
Esteroides. Los médicos pueden prescribir tandas cortas de corticosteroides, como la prednisona, para la prevención de las cefaleas prolongadas. Está bajo investigación para las migrañas un esteroide llamado ganaxolona.
Antidepresivos. Ciertos antidepresivos son bastante eficaces en la prevención de todas las formas de cefalea, incluyendo la migraña. Los más eficaces incluyen los antidepresivos tricíclicos amitriptilina (Elavil, Endep) y protriptilina (Vivactil) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs) fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil) y fluvoxamina (Luvox). Los efectos de estos fármacos sobre las cefaleas son con mayor probabilidad debidos a sus efectos sobre la serotonina, un mensajero químico del cerebro que influencia la depresión y la migraña. La nefazodona (Serzone), que es similar a los SSRIs, redujo el número de ataques de migraña hasta más del 50% en hasta la mitad de los pacientes en un estudio. Los tricíclicos pueden ser útiles en particular en los pacientes que sufren conjuntamente de migrañas y cefaleas tensionales. Las bajas dosis pueden asimismo prevenir el vómito cíclico en la migraña infantil. (Para una información más completa sobre antidepresivos, incluyendo sus efectos secundarios, ver #8 Depresión).
Bloqueantes de los canales del calcio. Los bloqueantes de los canales de calcio se han prescrito para la prevención de la migraña y la cefalea en racimos. El verapamil (Calan) es el más empleado para la prevención de las migrañas. Otros incluyen el diltiazém (Cardizém) y la nimodipina (Nimotop). Los nuevos bloqueantes del calcio, como la dotarizina y la flunarizina, están siendo investigados, y muestran resultados prometedores para las migrañas. La flunarizina, disponible en Europa pero no en los Estados Unidos, es eficaz, y puede ayudar a prevenir las migrañas en los niños. (Otros bloqueantes de los canales del calcio no son útiles en niños). Ciertos bloqueantes de los canales del calcio pueden ser particularmente beneficiosos para la prevención de las migrañas en grupos específicos, como en pacientes con migrañas que han experimentado un accidente cerebrovascular. Los antagonistas del calcio deben tomarse durante semanas a meses antes de que se aprecie un beneficio, y los posibles efectos secundarios incluyen cefaleas tan intensas como las migrañas que están intentado prevenir. Otros efectos secundarios pueden incluir una disminución de la presión arterial, mareos, náuseas, estreñimiento, erupciones cutáneas, y pérdida del cabello.
Ergóticos. La ergotamina y la dihidroergotamina (DHE) son fármacos conocidos como ergóticos, y se emplean con frecuencia para tratar las migrañas (ver más abajo). No se suelen emplear para la prevención, debido al peligro de dependencia; pueden emplearse de forma ocasional, sin embargo, para prevenir los ataques predecibles de migraña, como los que tienen lugar cada mes después de la menstruación.
Baclofén. El baclofén, un fármaco empleado para reducir los espasmos musculares, puede ser eficaz para prevenir las migrañas.
Antagonistas de los leucotrienos. Los antagonistas de los leucotrienos bloquean estas sustancias, poderosos factores del sistema inmune que son importantes para causar la obstrucción de las vías aéreas. Incluyen el zileutón (Ziflo), el zafirlukast (Accolate), el montelukast (Singulaire), y el panlukast (Ultair, Onon). Estos fármacos están siendo empleados en el asma, y algunos médicos han observado una reducción de la frecuencia de las migrañas en los asmáticos que presentan este tipo de cefaleas. En un estudio que valoró su uso para la prevención de las migrañas, más de la mitad de los pacientes experimentaron una reducción en la frecuencia de los ataques graves.
Prevención del síndrome de vómito cíclico premigrañoso en niños. Un pequeño estudio demostró que el tratamiento con el antidepresivo amitriptilina (Elavil) o el antihistamínico ciproheptadina (Periactín) fue beneficioso para la prevención de los ataques en la mayoría de los niños con este síndrome.
En la actualidad están disponibles muchos remedios eficaces para las migrañas. Los pacientes deben intentar primero los fármacos de prescripción libre, como el Exedrin Migraine, y técnicas de reducción del estrés. Si no son eficaces, se ha de pasar a los fármacos de prescripción médica. Las opciones disponibles incluyen combinaciones de analgésicos, ergóticos, triptanos, y neurolépticos. Cualquier medicación antimigrañosa potente debe administrarse primero a bajas dosis subiendo las mismas lentamente; un fármaco puede tardar entre 2 y 4 meses en ser eficaz. Casi todos los medicamentos empleados para la migraña pueden causar una cefalea de rebote y ninguno de ellos debe tomarse más de dos días por semana. (La dihidroergotamina y el naratriptán, un moderno triptán, pueden suponer un riesgo mucho mayor de rebote que los otros, aunque la evidencia de este hecho no es total). Se están probando combinaciones de fármacos para algunos pacientes con migrañas que no responden a los fármacos por separado. Un ejemplo es un AINE (como el naproxeno) con un triptán; estos fármacos tienen mecanismos de acción que no interactúan entre ellos. Hasta el 30% de los pacientes con migrañas presentan también cefaleas acompañantes debidas a la tensión, los fármacos, las infecciones, u otras causas. Es importante distinguir estos tipos de cefalea para determinar el tratamiento adecuado.
Medicaciones de venta libre y AINEs
Algunos pacientes con migrañas leves responden bien a los analgésicos de venta libre, en particular si son administrados al primer signo de comienzo del ataque. El Exedrin Migraine, que contiene acetaminofén, aspirina y cafeína, se considera efectiva para el alivio temporal de las migrañas. Los estudios han concluido una mejoría significativa en casi el 70% de los pacientes. También puede ser útil para las migrañas menstruales.
Los AINEs, como la aspirina, el ibuprofeno (Advil Migraine) y el naproxeno (Anaprox, Aleve), son generalmente los primeros medicamentos que se emplean para las migrañas, aunque no han sido en general muy eficaces cuando se emplean de forma aislada contra los ataques intensos de migraña. El naproxeno parece ser más beneficioso que otros AINEs. Algunos expertos pensaban que los AINEs no son muy eficaces porque las migrañas afectan al tracto gastrointestinal y previenen la absorción de los AINEs. Los investigadores han combinado un AINE a altas dosis (equivalente a 900 mg de aspirina) con metoclopramida (Reglan), un medicamento preventivo de las náuseas y los vómitos. Varios estudios evidencian que esta combinación es equivalente al sumatriptán oral, y superior a la DHEm fármacos estándar para la migraña. En un estudio, el diclofenac-potasio (Cataflam) fue tan eficaz como el sumatriptán, funcionó con una mayor rapidez, y ayudó a reducir las náuseas. Los pacientes no deben tomar dosis únicas altas de AINEs sólos, ya que pueden causar enfermedad gastrointestinal grave. La combinación no es adecuada para las personas alérgicas a la aspirina o con riesgo de hemorragia. (El Reglan se emplea en ocasiones en cualquier caso para tratar las náuseas y vómitos que tienen lugar con el uso de otros antimigrañosos, y con la migraña en sí misma). Un estudio de niños con migrañas comparó el ibuprofeno con el acetaminofén (paracetamol); el paracetamol actuó con mayor rapidez, pero a las tres horas el ibuprofeno fue más eficaz. Los padres de los niños con migrañas han de consultar a su médico sobre el empleo de una combinación de estos fármacos.
Los AINEs inyectables, en particular el ketorolac, se han mostrado tan eficaces en algunos casos como los potentes fármacos antimigrañosos utilizados para las migrañas intensas y persistentes. Debe señalarse que el ketorolac conlleva un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal que otros AINEs. Los nuevos inhibidores selectivos de la COX-2 como el celecoxib (Celera) y el rofecoxib (Vioxx) permiten dosis más altas sin los efectos gastrointestinales acompañantes.
Triptanos
Los triptanos (conocidos por la comunidad médica como agonistas 5HT 1B/1D) actúan sobre los receptores de la serotonina del cerebro. Parecen ser eficaces en la mayor parte de los pacientes con migraña, incluyendo además a aquellos con cefaleas tensionales. Todos los triptanos parecen ser eficaces para las migrañas durante la menstruación, y no poseen el efecto sedante de otros fármacos para la migraña. Los triptanos se recomiendan en la actualidad por muchos expertos como los primeros fármacos de elección para los pacientes adultos con migrañas moderadas o graves, cuando los AINEs o la cafeína no han sido eficaces. Los estudios sobre el efecto de los triptanos en las mujeres embarazadas son limitados; en general, las mujeres han de evitar cualquier fármaco durante el embarazo si es posible. Un estudio sugirió que existía una mayor incidencia de partos pretérmino en las mujeres embarazadas tratadas con sumatriptán. No se describieron tasas más altas de aborto o de defectos congénitos. Pueden ser seguros para los niños o adolescentes, pero se precisa de estudios controlados para confirmarlo. (Los triptanos no deben ser, en cualquier caso, un tratamiento de primera línea en los niños). Cualquiera con diabetes no controlada, presión arterial elevada, cardiopatía isquémica o historia de riesgo de cardiopatía deben evitar los triptanos.
El sumatriptán (Imitrex) fue el primer fármaco desarrollado específicamente para utilizar contra la migraña. Los triptanos orales nuevos o en investigación son el zolmitriptán (Zomig), el naratriptán (Naramig, Amerge), rizatriptán (Maxalt), eletriptán, avitriptán, forvatriptán, y almotriptán. Algunos de ellos no están disponibles todavía en los EEUU.
El sumatriptán es el fármaco más estudiado y el que cuenta con un mayor seguimiento. Está disponible por vía oral, como spray nasal, y en inyectables. La forma en spray nasal evita el paso gástrico y se absorbe con mayor rapidez que la forma oral; algunos pacientes explican un alivio tan rápido como a los 15 minutos tras su administración. El spray puede dejar mal gusto, y tiende a ser menos eficaz cuando la persona tiene congestión nasal debida a un resfriado o una alergia. Un estudio de 1999 sugirió que los pacientes podrían utilizar el spray nasal de forma segura para eliminar rápidamente el dolor, para continuar con la forma oral para conseguir un alivio persistente. El sumatriptán inyectable es el más rápido, pero es poco conveniente, y causa dolor en el punto de inyección. Los pacientes suelen responder de nuevo a una segunda dosis. El sumatriptán ha demostrado aliviar a la mayor parte de los afectados por migrañas. Por ejemplo, el fármaco alivia las migrañas con mayor rapidez que la ergotamina. La ergotamina, sin embargo, parece conseguir un alivio más mantenido. Además, las cefaleas recurrentes con sumatriptán se desarrollan en el curso de las primeras 24 horas en el 20-40% de las personas que han tomado el medicamento.
Los nuevos triptanos pueden ser incluso más eficaces que el sumatriptán, y ejercen menos efectos secundarios graves, y tasas de recurrencia más bajas. Los estudios sobre muchos de ellos han confirmado un alivio del dolor a las 2 horas entre el 60 y el 91% de los pacientes. Algunos de los más recientes, como el naratriptán y el forvatriptán, actúan de forma más lenta contra el dolor, pero su acción dura más tiempo que la de otros triptanos, y suponen un menor riesgo de recurrencia de la cefalea. Se necesitan todavía estudios comparativos extensos para determinar cuál de los nuevos triptanos es más eficaz.
Los efectos secundarios de la mayor parte de los triptanos incluyen las náuseas, mareos, y debilidad muscular. Otros efectos son los hormigueos, una sensación de calor, pesadez en el pecho, y molestias en el oído, la nariz y la garganta. Muchos de los nuevos triptanos parecen tener menos efectos adversos graves que el sumatriptán. Los triptanos están estructuralmente relacionados con la serotonina, y causan el estrechamiento de los vasos sanguíneos (constricción). A causa de este efecto, se han descrito raros pero graves efectos secundarios, como el accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio, tras la administración inyectable y oral del sumatriptán. Son importantes los posibles efectos adversos en las personas que toman triptanos y otros fármacos que aumentan la captación de serotonina, como los antidepresivos fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), y fluvoxamina (Luvox). Los efectos secundarios, conocidos como síndrome serotonínico, consisten en alteraciones mentales, inquietud, temblor, escalofríos, sudoración y colitis. Algunos médicos piensan, sin embargo, que el riesgo del síndrome por tomar los dos fármacos es muy pequeño. Las personas que toman antidepresivos conocidos como inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO) no deben tomar triptanos, aunque un estudio sobre el almotriptán, uno de los más modernos, concluyó una ausencia de efectos adversos cuando los dos fármacos eran tomados a la vez.
Ergotamina
Los fármacos que contienen ergotamina (conocidos en ocasiones como ergóticos) causan una contracción del músculo liso, incluyendo el de los vasos sanguíneos, y son particularmente útiles para la migraña. Un fármaco derivado de la ergotamina, la dihidroergotamina (DHE), consigue detener los ataques de migraña en hasta el 90% de los casos, y suele ser eficaz contra las migrañas menstruales. Se administra vía inyectable (DHE), que el paciente puede hacer en casa. También está disponible en spray nasal (Migranal), que puede tener menos efectos secundarios que la inyección. La ergotamina misma está disponible en comprimidos por vía oral (Ergormar, Wigraine, Ercaf) y en supositorios rectales (Cafergot). El Cafergot, el Wigraine y el Ercafcontienen cafeína. Se está investigando sobre una ergotamina inhalada. Los efectos secundarios de la ergotamina incluyen náuseas, mareos, hormigueos, calambres musculares, y dolor torácico o abdominal. La ergotamina poseen efectos tóxicos a altas concentraciones. Causa asimismo, vasoconstricción persistente, que puede aumentar el riesgo en las personas con cardiopatía o factores de riesgo de infarto o accidente cerebrovascular. Las mujeres embarazadas, las personas mayores de 60 años, y aquellos pacientes con problemas de salud crónicos y graves, en particular cardiocirculatorios, deben evitar estos medicamentos. Al igual que con otros fármacos para la migraña, la ergotamina tomada más de dos días a la semana aumenta el riesgo de cefaleas de rebote cuando se deja el medicamento, aunque la dihidroergotamina puede representar un riesgo más bajo de efecto de rebote que los otros fármacos. Las personas que han tomado ergotamina durante periodos largos de tiempo presentan un riesgo de dependencia; la suspensión del medicamento puede requerir hospitalización.
Opioides
Si el dolor es muy intenso y no responde a los otros tratamientos, los médicos pueden intentar analgésicos que contengan opioides (por ejemplo, morfina, codeína, meperidina (Demerol) u oxicodona (Oxycontin)). Ciertos analgésicos de este tipo son combinaciones de AINEs (ibuprofeno o aspirina) o acetaminofén con un opioide. Un estudio aseguró que aproximadamente la mitad de los pacientes que comienzan un tratamiento con opioides para la migraña responden bien y los beneficios persisten a lo largo del tiempo. Los efectos secundarios de todos los opioides incluyen mareos, disminución del juicio, náuseas y estreñimiento. Existe un riesgo de adicción, aunque menor del que comúnmente se cree cuando estos medicamentos se emplean para aliviar el dolor. De todas maneras, estos fármacos no deben prescribirse a pacientes con riesgo de drogodependencia, incluyendo a aquellos con alteraciones de la personalidad o enfermedad psiquiátrica.
Lidocaína
Las gotas nasales de lidocaína, un anestésico local, pueden aliviar el dolor de forma eficaz en 15 minutos en muchos pacientes con migraña. La descripción de un caso sugiere que utilizarlas durante la fase de aura puede conferir protección significativa contra el desarrollo de la migraña completa. Los efectos secundarios incluyen el gusto desagradable, la sensación urgente, y el adormecimiento facial, pero el fármaco no causa mareos ni alteraciones del ritmo cardiaco como pueden causar otros tratamientos de la migraña. Es bastante difícil de administrar, sin embargo. Los pacientes deben acostarse con la cabeza colgando. La cefalea suele recidivar con frecuencia después de una hora, y deben entonces emplearse otros fármacos. Su rápida eficacia y su seguridad, sin embargo, la convierten en un buen fármaco de primera elección durante un ataque de migraña. No debe emplearse en otras formas de cefalea.
Otros fármacos en investigación para las migrañas
Toxina botulínica. La toxina botulínica A (Botox) en inyecciones se está empleando para ciertas enfermedades que requieren la relajación de pequeños músculos, como para la eliminación de arrugas. Los investigadores están ahora describiendo un alivio completo de la migraña en más de la mitad de los pacientes en los que se probó el Botox, y una mejoría de más del 50% en otro 35% de pacientes. El alivio duró entre tres y cuatro meses, sin efectos secundarios.
Antihistamínicos intravenosos. En un estudio de 1999, la administración intravenosa de difenhidramina (un ingrediente común a muchos antihistamínicos) produjo una mejoría en el 32% de los pacientes con migrañas diarias. (Sólo el 25% de aquellos a los que se administró DHE mostraron mejoría).
Magnesio. Algunos estudios han descrito que el sulfato de magnesio intravenoso es útil para el alivio de la migraña en las personas con concentraciones bajas de magnesio. Un estudio concluyó, sin embargo, que no ejerció efecto alguno sobre las cefaleas de las personas con concentración normal de magnesio, aunque algunas evidencias sugieren que el magnesio bajo puede estar implicado en la producción de las migrañas. De hecho, un estudio sobre niños con migrañas concluyó que existía una alta prevalencia de déficit de magnesio y sugirió que los suplementos del mismo podrían ser beneficiosos. Los suplementos sin receta médica son de calidad y coste desiguales, y muchas sales de magnesio no se absorben bien y pueden causar diarreas. Están en camino estudios que determinarán la preparación de magnesio más eficaz y sus beneficios, si los hay, sobre las migrañas menstruales.
Retirada de la medicación
Si se desarrollan migrañas transformadas debido a abuso de medicación, los pacientes no pueden recuperarse sin dejar los fármacos. (Si la cafeína es la responsable, el paciente puede necesitar sólo reducir el consumo de té o café hasta unos niveles razonables, y no necesariamente dejar de tomarlos totalmente). La mayor parte de los medicamentos para las jaquecas pueden dejarse de forma súbita, pero el paciente ha de asegurarse de ello consultando al médico antes de dejarlas. (Ciertas medicaciones no pensadas para el tratamiento de la cefalea que causan efecto rebote, como los ansiolíticos, requieren una retirada gradual). Si el paciente elige disminuir progresivamente las medicaciones antimigrañosas estándar, la suspensión ha de completarse en tres días o menos; si no, el enfermo puede desanimarse. El paciente debe asumir un periodo en el que las cefaleas empeorarán. Las medicaciones alternativas deben administrarse durante los primeros días. Ejemplos de fármacos que se emplean son la dihidroergotamina (con o sin metoclopramida, AINEs (en casos leves), corticoides o ketorolaco o valproato cuando los pacientes no pueden tomar medicamentos que provocan vasoconstricción. Si los síntomas se hacen intratables y causan náuseas y vómitos intensos, el paciente puede precisar hospitalización. La mayor parte de las personas se sienten mejor a las dos semanas, aunque los síntomas de cefalea pueden persistir hasta 16 semanas (y en casos raros incluso más tiempo). Algunos pacientes experimentan una dramática mejoría a largo plazo de todas las cefaleas después, y un estudio describió que el 82% de los pacientes experimentaron una mejoría significativa a los 4 meses de la suspensión.
Compresas frías
Las compresas frías pueden ayudar durante un ataque. Existen nuevos productos (Migraine Ice, TheraPatch, Headache Coolgel) que emplean una compresa o apósito que contiene un gel que refresca la piel hasta 4 horas, y puede colocarse en la frente, las sienes o la parte posterior del cuello.
Remedios de herboristería
Chrisanthemun parthenium (Feverfew). Existen casos, e incluso evidencias clínicas de que la hierba conocida como "feverfew" ayuda a controlar la gravedad y el número de las migrañas, y reduce las náuseas y vómitos acompañantes. Debe señalarse, sin embargo, que al igual que otros remedios eficaces contra las jaquecas, puede ocasionar un efecto de rebote con el abuso, Algunos expertos recomiendan conseguirla en forma de hojas secas. Como otras medicinas alternativas, sin embargo, las hierbas no están probadas ni controladas, Los efectos secundarios incluyen la irritación oral y las molestias gástricas.
Jengibre. En general, las medicinas herbarias no deberían utilizarse en niños o mujeres embarazadas o en periodo de lactancia sin consejo médico. Una excepción puede ser el jengibre, que no presenta efectos secundarios y puede tomarse en forma de polvo o en fresco. Algunas personas han conseguido reducir el dolor y la frecuencia de las migrañas con la ingesta de jengibre y pueden tomarlo sin peligro.
National Headache Foundation, 428 West St. James Place, 2nd Floor, Chicago, IL 60614-2750. Llamar al (888-NHF-5552) o (312-388-6399) o en Internet (http://www.headaches.org)
American Association for the Study of Headache (http://aash.org) o American Council for Headache Education (http://www.achenet.org/)
19 Mantua Road, Mt. Royal, NJ 08061. Llamar al (609-423-0258) Publicaciones de la revista Headache.
MAGNUM (Migraine Awareness Group: Una sociedad nacional para migrañosos), 113 South Saint, Asaph Street, Suite 300, Alexandria, VA 22314. Llamar al (703-739-9384) o en Internet (http://www.migraines.org)
American Academy of Neurology, 1080 Montreal Avenue, St. Paul, Minnesota 55116. Llamar al (651-695-1940) o en Internet (http://www.aan.com/)
Páginas web que ofrecen buena información y proporcionan neurólogos por zonas geográficas.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke, PO Box 5801 , Bethesda, MD 20824. Llamar al (301-496-5751) o en Internet (www.ninds.nih.gov)
American Medical Association. Información sobre la migraña (http://www.ama-assnorg/special/migraine/)
Una web atractiva para los estudiantes, proporciona imágenes y descripciones anatómicas muy claras del cerebro. (http://library.thinkquest.org/26463/default.shtml)
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Stephen A. Cannistra, M.D., Oncología, Profesor Asociado de Medicina, Harvard Medical School; Director de Oncología Médica Ginecológica, Beth Israel Deaconess Medical Center
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