Introducción

La utilización de Anestesia Raquídea en Cirugía mayor Ambulatoria (CMA) ha sido tradicionalmente objeto de gran polémica. En su contra¹, se señala: la posibilidad de cefaleas postpunción dural, lumbalgias, irritación radicular transitoria, pérdida de audición, síndrome de cola de caballo, bloqueo motor prolongado, retraso en la deambulación, dificultad para la micción. A su favor, podemos destacar: una recuperación más rápida en el postoperatorio inmediato, disminución de la respuesta endocrino-metabólica al estrés preservando la respuesta inmune, menor índice de complicaciones postoperatorias, analgesia postoperatoria eficaz y un menor coste hospitalario.

Pese a esta controversia, el Bloqueo Subaracnoideo (BSA) se realiza cada vez más en CMA²; en nuestro centro se viene practicando de forma sistemática basándonos en los buenos resultados que nos avalan: más de 1.000 BSA en 10 años sin problemas importantes secundarios a la técnica utilizada, en 1.998 publicamos³ los resultados de 116 pacientes jóvenes (menores de 40 años) intervenidos bajo BSA con aguja 27 G de Sprotte para cirugía de artroscopia de rodilla, en régimen ambulatorio, con muy baja incidencia de complicaciones.

Las complicaciones más temidas después de la realización de BSA en CMA son las cefaleas y el síndrome de irritación radicular transitorio (SIRT).

Presentamos un caso de afectación radicular transitorio en una paciente intervenida de artroscopia de rodilla bajo anestesia raquídea, con aguja 27 G de Sprotte y lidocaína isobárica al 2 %.

Caso clínico

Mujer de 48 años, ASA I, sin antecedentes personales de interés, con estudio preoperatorio normal; programada para artroscopia de rodilla derecha en régimen ambulatorio.

Previa canalización de una vía venosa de 18º G e hidratación con 500 ml. de Ringer Lactato, se realiza un bloqueo subaracnoideo con aguja de Sprotte 27 G. La punción se realiza con la paciente en sedestación, a nivel L3-L4, medial, atraumática, utilizando para el bloqueo Lidocaína al 2 % (40 mg) y Fentanilo (25 mg).

La paciente fue colocada en decúbito supino con manguito de isquemia sobre el muslo derecho.

La intervención duró 45 minutos y transcurrió sin incidencias, pasando a la sala de despertar, donde permanece durante 2 horas; pasado este tiempo, la mujer moviliza correctamente ambas extremidades, por lo que pasa a la sala de preevacuación, donde permanece 3 horas.

La paciente es dada de alta a su domicilio 6 horas después del inicio de la anestesia sin ninguna incidencia reseñable.

A las 16 horas postintervención, la paciente acude al Servicio de Urgencias, por presentar intenso dolor lumbar irradiado por la cara posterior de ambas extremidades hasta la planta del pie, dificultad para la bipedestación y deambulación por el intenso dolor (EAV=8); la exploración neurológica fue normal; no refería ninguna otra sintomatología acompañante. Se instaura tratamiento con AINES mejorando la sintomatología.

Se le realiza una RNM para descartar lesión neurológica que se informa como normal.

La paciente precisa ingreso hospitalario durante 3 días; la sintomatología desaparece por completo al 6º día, sin ninguna secuela.

Discusión

La anestesia intradural es práctica de rutina en muchos centros de CMA; sin embargo, no es una técnica aceptada por todos, sus detractores destacan el bloqueo motor prolongado, el riesgo de cefalea postpunción dural y la posibilidad de desarrollar un Síndrome de Irritación radicular Transitorio en el postoperatorio inmediato (parece más frecuente en CMA por la deambulación precoz de estos pacientes, con el consiguiente grado de insatisfacción que ello genera y la posibilidad de reingreso).

El STIR presenta una incidencia muy variable en las diferentes series (10-37 % según la posición de los pacientes durante la cirugía, decúbito supino o litotomía); se caracteriza⁴ por dolor intenso radicular en ambas extremidades (asociado o no a dolor en glúteos), con afectación de varios dermatomas (L4-S1), inicio del proceso en las primeras 24 horas posteriores a la cirugía, duración del cuadro superior a las 24 horas, ausencia de historia previa de lumbalgias o radiculopatias, ausencia de déficit sensitivomotores y de alteración en los reflejos osteotendinosos y evolución satisfactoria del cuadro con reposo y AINES.

Los primeros casos de este tipo de síndrome fueron descritos relacionados con la posición de la paciente (intervenciones ginecológicas y urológicas en posición de litotomía)^{5, 6}, el empleo de Lidocaína 5 % hiperbárica y la cirugía mayor ambulatoria; posteriormente, también se relacionaron con otros tipos de posiciones del paciente (decúbito supino y prono)^{7, 8} y con el uso de otras concentraciones de lidocaína.

La frecuencia de esta afectación es muy baja, pero se ha venido relacionando con múltiples factores: se asocia con el uso de agujas espinales de pequeño calibre⁹ que motivan gran resistencia en el momento de la inyección del anestésico, ocasionando depósitos de anestésicos locales altamente concentrados próximos a las raíces nerviosas¹⁰ (estaría más en relación con el empleo de Lidocaína hiperbárica al 5 %)^{5, 6}; se relaciona también con la utilización de agujas con “punta de lápiz”¹¹ que motivaría una distribución irregular del anestésico.

Con el objeto de disminuir la incidencia de esta complicación se realizan diversos estudios: se postula diluir la lidocaína al 5 % con líquido cefalorraquídeo y utilizar siempre bajas dosis¹² (50-80 mg); una mezcla de lidocaína 5 % y glucosa¹³ al 7,5 %; uso de lidocaína a bajas concentraciones (2, 1, 0,5 %)¹⁴; pero aún en estos supuestos siguen apareciendo algunos casos de afectación Radicular Transitoria, lo que parece indicar que la lidocaína por sí sola posee un potencial neurotóxico.

Hoy en día, las tendencias actuales tienden a utilizar concentraciones menores de lidocaína y en su forma isobárica: se ha comprobado que a igual volumen y dosificación las soluciones isobáricas son menos neurotóxicas que las hiperbáricas^{9, 15}.

Todo esto evidencia que la etiología del Síndrome de Irritación Radicular Transitorio es multifactorial, estando implicados múltiples hechos: posición de litotomía; movilización precoz; punción difícil; agujas de pequeño calibre y con “punta de lápiz”; espasmos musculares; puntos Trigger miofasciales¹⁶; irritación del ganglio dorsal¹⁴; concentración y osmolaridad del anestésico local empleado.

En el caso que presentamos podemos considerar diversos factores: empleo de Lidocaína 2 % (40 mg), aguja “Punta de Lápiz” 27 G, deambulación temprana, relajación excesiva de la musculatura paravertebral.

En este caso, el paciente precisó reingreso hospitalario. Durante el año 2.000 de 1.836 intervenciones realizadas en régimen ambulatorio, sólo 3 (0,14 %) precisaron reingreso, y una de ellas fue por este cuadro de afectación neurológica (33 % de los reingresos de nuestra unidad)

No existe prácticamente, ningún caso descrito, en el que se pueda atribuir a un solo factor, la etiología del cuadro de Irritación Radicular Transitorio; pero debemos considerar, que el principal factor asociado es el uso de Lidocaína (por su potencial neurotóxico)¹⁷.

Conclusiones

La utilización de técnicas de anestesia regional en CMA está basada en las ventajas que ofrece: analgesia en el postoperatorio inmediato, menor riesgo de complicaciones respiratorias y postoperatorias, posibilita la comunicación temprana con el paciente, movilización precoz, menor coste hospitalario y, en general gran aceptación de estas técnicas anestésicas por parte de los pacientes.

La posibilidad de aparición de este síndrome en CMA que ocasionaría gran incomodidad para el paciente por la posibilidad de reingreso en las unidades hospitalarias, nos hace reconsiderar el uso de la lidocaína en BSA, a favor de otros anestésicos como la mepivacaína y prilocaína^{18, 19, 20,21} considerados como menos neurotóxicos.

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