Fernando Rodríguez Huertas. Jefe de servicio
anestesia Hospital del sas de Jerez. Publicado en la revista “actualizaciones
en Dolor”
Se denomina cirugía ambulatoria a intervenciones quirúrgicas, en las
cuales el paciente puede ser dado de alta después del procedimiento, no
necesitando pernoctar en el Hospital. La Cirugía Menor ambulatoria es un procedimiento quirúrgico menor, con
anestesia local, que sin necesidad de recuperación, vuelven directamente a su
casa.
La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es un modelo de asistencia
sanitaria donde se realizan procesos
quirúrgicos bajo anestesia local, loco-regional o general, con cuidados
postoperatorios mínimos, que no necesitan ingresar.
En la CMA se realizan cada vez intervenciones quirúrgicas más
prolongadas y de mayor complejidad, no solo en jóvenes sino en niños y
ancianos, también en pacientes debilitados con patología asociada. Originando
la denominada Corta Estancia, cuya
expresión mínima sería la estancia de 23 horas.
En la cirugía de corta estancia el paciente intervenido ingresa 24-48
horas. No hay contradicción entre la corta estancia y la CMA, así la cirugía
ambulatoria sería la fase final de acortamiento de la estancia hospitalaria en
patología que tradicionalmente requería hospitalización y del mismo modo la
corta estancia sería una fase posterior de la Cirugía Ambulatoria al
liberalizarse los criterios de selección de pacientes y de intervenciones
quirúrgicas susceptibles de realizarse de manera ambulatoria.
El objetivo de la CMA en general es minimizar la hospitalización,
manteniendo la calidad asistencial y la satisfacción de los pacientes, para
producir una disminución del gasto sanitario. La seguridad del enfermo no
radica en la hospitalización sino en la actitud ligada a la calidad
asistencial.
Es un cambio asistencial relativamente nuevo y así en Estados Unidos
se estima que se realizan 60-70 % de las intervenciones quirúrgicas, en régimen
ambulatorio. (1)
En España se introduce la Cirugía Ambulatoria en 1989 con el I
Simposio sobre Cirugía Ambulatoria celebrado en Toledo. En 1992 el Hospital de
Viladecans organiza el I Congreso de Cirugía Ambulatoria. El Hospital de Día
Quirúrgico de Jerez se creó en 1993.
El auge de la CMA es plurifactorial, pero se pueden resumir en los
siguientes:
- la CMA reduce el gasto por proceso quirúrgico
- la CMA produce menos trastornos al enfermo y a la familia por la no
necesidad de cambio de residencia.
- la mayor eficacia de la CMA disminuye la lista de espera quirúrgica.
- También hay factores sanitarios que influyen en el desarrollo de la
CMA, como son las nuevas técnicas anestésico- quirúrgicas, el cambio de actitud
de los profesionales y una menor posibilidad de yatrogenia nosocomial.
Para que una Unidad de CMA tenga éxito tiene que cumplirse las
siguientes premisas:
Selección apropiada de
la patología a intervenir
Selección apropiada de
los pacientes
Selección apropiada de
la técnica anestésica y quirúrgica
Seguimiento Postoperatorio adecuado, que es el objeto de esta revisión y que es un pilar básico en una CMA eficaz
Vamos a recordar los criterios de selección tradicionales en CMA (2)
Paciente
Quiera participar
voluntariamente
Cooperador
Capaz de asumir las molestias y
el dolor postoperatorio
Entender las prescripciones
verbales y escritas, con claridad
Comprometerse a no conducir
vehículos, ni maquinaria durante 24-48 horas
Intervención
Quirúrgica
No precisen preparación
preoperatoria compleja
Duración menor de una hora
No sangren de forma importante
Dolor postoperatorio asumible
con analgésicos orales
No precisen terapia IV en domicilio
Entorno Social
Vivienda bien comunicada
Vivienda con condiciones
higiénicas adecuadas
Ascensor, en caso de edificio
Teléfono
Adulto responsable acompañando
24-48 horas
Patología asociada
ASA 1ó
2
ASA 3
estables, valorando patología asociada, técnica anestésica e intervención
quirúrgica: ((((
La recuperación postanestésica es un proceso continuo que va desde el final de la intervención quirúrgica hasta la recuperación completa , cuando el paciente vuelve a su estado fisiológico preoperatorio. Esto puede llevar varios días y se divide en tres partes:
Fase I: recuperación temprana que comprende el despertar y la recuperación de los reflejos vitales. Suele durar minutos.
Fase II: recuperación intermedia que comprende la recuperación progresiva, preparándose para ir a casa. Suele durar horas.
Fase III: recuperación tardía, es la recuperación total del paciente, incluida la recuperación psicológica. Suele durar días.(3)
La fase I se realiza en la Unidad de Reanimación Postanestésica (URPA), la denominada en literatura anglosajona “postanesthesia care unit (PACU)”, es una sala de Reanimación en todo similar a la de los quirófanos de pacientes no ambulatorios.
Para decidir si el paciente puede ser dado de esta Unidad y pasar a la denominada Sala de Preevacuación o Unidad de Readaptación al medio, (Ambulatory Surgical Unit, ASU), se utiliza el test de Aldrete, descrito por primera vez en 1970. (4)
En su origen no estaba pensado para cirugía ambulatoria, sino para el paso de las unidades de Reanimación a las plantas de Hospitalización de los pacientes postoperados. Se puntua 0, 1 ò 2 la actividad, respiración, circulación, conciencia y color de los pacientes. Con un máximo de 10 puntos, con una puntuación igual o mayor de 9 indica una recuperación suficiente para el alta de la URPA hasta las plantas de Hospitalización o a la Sala de Preevacuación en el caso de la Cirugía Ambulatoria.
Con el desarrollo de la pulsioximetría, se cambió el color por esta cifra mucho más exacta, modificando el test de Aldrete dando una puntuación de 2, cuando el paciente es capaz de mantener una saturación de 02>92% respirando aire ambiente. (Tabla 1). (5)
Nuevos anestésicos y técnicas permiten más rápido despertar y la recuperación temprana se hace en el quirófano, pasando el paciente directamente a la Sala de Preevacuación, no pasando por la URPA. Es el denominado FAST-TRACKING. Esto evitaría el paso por la URPA más cara de mantener, en cuanto a monitorización y personal.
Con un Aldrete de 9 ó 10 los pacientes pasan a la Unidad de Preevacuación o Readaptación al medio, hasta que la recuperación sea suficiente para que puedan volver a su domicilio. En esta Unidad se lleva a cabo la recuperación intermedia. Los pacientes no tienen que irse a su casa antes de tiempo porque esto originaría un aumento de complicaciones, tanto médicas como legales, sin embargo tampoco es conveniente que el paciente esté innecesariamente retenido en este área.
Los criterios de alta hospitalaria tienen que tener en cuenta que el paciente cuando se va a su casa no está plenamente recuperado, ya que esto no ocurre hasta que no vuelve a su estado funcional y fisiológico preoperatorio. Es la denominada Recuperación tardía o Fase III que dura varios días.
Por tanto es muy importante los criterios de alta que apliquemos en Cirugía Ambulatoria, aunque se han ideado muchos tests para medir la recuperación completa de la Anestesia, la mayoría de las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) utilizan criterios clínicos, en la tabla 2 se muestran los criterios mínimos aceptados ampliamente para el alta hospitalaria. (6).
Se han ideado tests similares al de Aldrete, valorando la recuperación en puntos (7). La puntuación máxima era 10, y con una puntuación igual o mayor de 9 era suficiente para dar el alta hospitalaria. (tabla 3)
Estos criterios de alta tienen en cuenta que los pacientes deben de tolerar líquidos por vía oral y orinar antes del alta.
Es obvio que no es aceptable dar el alta a pacientes que vomiten activamente, pero es dudoso que haya que insistir en dar líquidos a pacientes que se sienten incapaces de tolerar líquidos. Hay estudios que demuestran que no es necesario requerir beber antes del alta. (8,9)
Parece también controvertido que
sea necesario que los pacientes orinen antes del alta, siempre que no haya
factores de riesgo de retención urinaria, como son la historia previa de
retención después de la cirugía, anestesia espinal/ epidural, cirugía pélvica o
urológica y sondaje perioperatorio. (10,11)
Chung modificó el test anteriormente mencionado al no considerar la tolerancia oral de líquidos y la capacidad de orinar necesarios para el alta.(12)(tabla 4)
No hay acuerdo general en que no sea necesario esperar la tolerancia oral y que el paciente orine antes del alta, sin embargo se necesitan más estudios comparativos. Es importante recordar que las escalas con puntuación para el alta no son el único instrumento, sino que toda alta se debe realizar con sentido común y un adecuado criterio médico. (13). (figura 1)
En general los criterios de alta los criterios de alta después de anestesia regional son los mismos que para la anestesia general. Se estima que después de la anestesia espinal, para permitirles andar y pasar la Sala de Preevacuación, tienen que tener las siguientes condiciones: (14)
-Sensación perineal normal al pinchazo (S4-S5)
-Capacidad de flexión plantar del pie
-Sentir la propiocepción del primer dedo del pie
Respecto al alta en el caso de la anestesia espinal no debe haber ningún bloqueo motor residual, el método habitual es que “el paciente tiene que ir andando al aseo y orinar”.
Hay que advertir a los pacientes en que se ha realizado anestesia intradural la posibilidad de aparición de cefaleas, intentándolo evitar con agujas punta de lápiz de calibre lo más pequeño posible.
El Síndrome de Irritación Radicular
Transitoria, se da en una frecuencia que puede variar de 0 - 40%. Se ha comunicado más con la lidocaina, sobre todo 5 %
hiperbárica, pero se describe con los demás anestésicos, pero con frecuencia
menor.
Hay otros factores implicados, como son la concentración, baricidad, epinefrina, tamaño aguja, edad,
posición del paciente.....
Este Síndrome en cirugía convencional tiene una importancia relativa, pero en CMA puede ser causa de reingreso e insatisfacción de los pacientes por lo que se ha intentado sustituir la lidocaina por pequeñas dosis de bupivacaina diluida o más frecuentemente por
mepivacaina.(15,16)
Después de un bloqueo nervioso periférico mayor los criterios de alta deben incluir el retorno de la sensibilidad y motilidad, sin embargo puede ser deseable una analgesia residual. Siempre tiene que haber un teléfono de contacto por si hubiera algún problema y también hay que realizarse, como en todos los pacientes que se intervengan en cirugía ambulatoria,un seguimiento telefónico. (17)
COMPLICACIONES DESPUÉS DE LA
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Las tasas de morbilidad y mortalidad son las medidas tradicionales para medir la calidad y la seguridad de la cirugía y la anestesia, sin embargo estas medidas son demasiados rudas para la cirugía mayor ambulatoria.
La mortalidad y morbilidad importante es muy rara en CMA, lo que indica la seguridad del procedimiento.
En un estudio clásico se ha estudiado estos factores y de 35.598 pacientes encuentran solo 4 muertes en los treinta días posteriores a la intervención, dos por infarto de miocardio y dos por accidente de tráfico. Encuentran 31 casos de morbilidad mayor, que incluían infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, embolismo pulmonar y fallo respiratorio. (18)
Las complicaciones menores son más frecuentes y entre ellas se incluyen dolor, nauseas y vómitos, cefaleas, dolor de garganta, vértigos, somnolencia, infección y hemorragia menor.
En las complicaciones mayores se incluye infarto de miocardio, embolismo pulmonar, fallo respiratorio, accidente vascular cerebral, lesión visceral inadvertida...
Los problemas cardiovasculares adversos suelen ser poco importantes y van desde anormalidades de la presión arterial ( hiper e hipotensión) a desórdenes del ritmo cardiaco (bradicardia, taquicardia y otras arritmias).
Los problemas respiratorios son sobre todo broncospasmo o laringospasmo, con o sin alteraciones de saturación, que se dan en la URPA o Preevacuación. (19)
Como hemos mencionado las complicaciones menores son las más frecuentes y pueden dar lugar a:
Estancia Preoperatoria prolongada: El tiempo que transcurre desde el final de la intervención hasta el alta es una medida habitual para evaluar la calidad de la atención médica realizada en cirugía ambulatoria.
Con el uso de los nuevos anestésicos ultracortos y con las técnicas de cirugía cada vez menos invasivas hace que los pacientes se den de alta en 1-2 horas y la mayoría en tres.
Respecto a las técnicas anestésicas se ha intentado distinguir entre anestesia intravenosa e inhalatoria con resultados dudosos. (20,21)
El tiempo hasta el alta parece más relacionado con eficacia de la enfermería, la existencia de acompañante 24-48 horas y de la prevención de las complicaciones postoperatorias menores, que con la técnica anestésica.(22)
Reingreso y consulta a Urgencias: Es otro sistema de evaluar una Unidad de CMA. En todo hospital de Día se llama a los pacientes posteriormente al alta, en el caso del Hospital de Jerez se llama el mismo día de la intervención, a las 24 horas y a la semana.
Las visitas a Urgencias se estima que son 4-8 % en las primeras horas y del 12% en el primer mes. La tasa de reingreso se estima del 0-3% en el primer mes después de la intervención.
Las causas más frecuentes de reingreso son sangrado, fiebre, infección, dolor, problemas con la herida y retención urinaria. (23)
NAUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS (NVPO)
Las nauseas y los vómitos se dan aproximadamente en el 20-30
% de los pacientes ambulatorios, aunque esta cifra está disminuyendo por las
nuevas técnicas anestésicas y nuevos antieméticos.
Da lugar a Ingreso no programado, Retardo en el alta, Interferencia en la vuelta a la actividad normal de los pacientes, motivo de consulta a urgencias e incluso causa de reingreso hospitalario.
Ahora
enunciamos los factores que colaboran en NVPO tras CMA (24)
1.-Factores
predisponentes
–Pacientes jóvenes, preadolescentes
–Mujeres (relación con estrógenos-día 4-5
ciclo), embarazadas
–Obesidad mórbida
–Historia de nauseas, vómitos
postoperatorios
2.-Aumento
del volumen gástrico
–Pacientes ansiosos. Porque la ansiedad
enlentece el vaciamiento gástrico
–gastroparesia
3.-Procedimientos
Quirúrgicos
Hay intervenciones donde las nauseas y vómitos son más frecuentes (Estrabismo,Laparoscopias,,cirugía de oído medio, Orquidopexia
)
4.-Factores
Postoperatorios
El Dolor,
hipotensión postural, ambulación e ingesta oral prematura. Algunos de estos
factores pueden ser más acusados en CMA que en cirugía convencional.
5.-Agentes
anestésicos
Propofol : se ha
estimado por muchos autores que este anestésico es fármaco ideal en CMA, sin
embargo recuperación más rápida que con los agentes inhalatorios no ha sido
confirmada en meta-analisis y estudios individuales(20,21)
Sin embargo hay meta-análisis que demuestran que el propofol poduce menos
nauseas y vómitos que anestésicos inhalatorios.(25)
Se ha sugerido que este anestésico tiene
acción antiemética a dosis subhipnótica pero no se ha demostrado por estudios
controlados y randomizados.(26)
Protóxido de Nitrógeno (N20) :estudios individuales han fallado en demostrar que el
N20 aumenta las nauseas y los
vómitos(27). Sin embargo hay varios meta-análisis
encuentran disminución de las NVPO al omitir el N20. (28,29)
Los Relajantes musculares tienen
poco efecto, pero si la neostigmina por sus
efectos efectos gastrointestinales, por lo que son interesantes relajantes
musculares de acción ultracorta, que no haya necesidad de revertirlos, como el
mivacurium. (30)
Los Opiáceos tienen un poder analgésico potente, pero en
CMA hay que minimizar su uso para disminuir las nauseas y vómitos. (31)
Los agentes volátiles y etomidato tienen un efecto emético
moderado
El droperidol es un
neuroléptico derivado de las butirofenonas, se utiliza a dosis de 0.625-1.25
mg por vía intramuscular o intravenosa. Los efectos indeseables más frecuentes
que produce este psicofármaco son: síntomas extrapiramidales, disforia, mareos,
adormecimiento, nerviosismo, ansiedad
La metoclopramida
es un fármaco derivado de las benzamidas, se usa a dosis 0.15
mg/Kg o 10 mg por vía intravenosa o intramuscular. Efectos extrapiramidales,
disforia, adormecimiento, ansiedad, mareos son sus principales efectos
indeseables
El Ondasentron es
un antagonista de la
5Hidroxitriptamina (5HT3) se utiliza a dosis de 4-8 amg IV (0.1 mg/Kg). El
problema es que puede dar lugar a cefaleas y mareos, ademas es un fármaco caro.
(32)
Se han utilizado con menos frecuencia parches de escopolamina, antihistamínicos (Prometacina, hidroxicina, Difenhidramina...) y corticoides, sobre todo la dexametasona.(33)
La profilaxis antiemética es
controvertida y no se debe aplicar a todos los pacientes porque los
antieméticos tienen efectos indeseables, por el alto costo de los antieméticos
nuevos y por el hecho que con modificaciones apropiadas de la técnica
anestésica se pueden conseguir una disminución de la frecuencia de NVPO en CMA.
Está aceptado por la mayoría de los autores que la profilaxis antiemética solo se debe hacer en casos de h
istoria previa de predisposición a las nauseas y vómitos, mujeres que se intervienen de procesos ginecológicos y niños que se intervienen de estrabismo.
Se ha utilizado el Droperidol, a dosis 20 µg/Kg. El Ondansetron
que no es
más efectivo que pequeñas dosis de droperidol como profilaxis, pero si lo es más
efectivo que la metoclopramida y tiene la gran ventaja de tener muchos
menos efectos indeseables que estos fármacos.(12)
La Efedrina
25-50 mg IM asociada o no al propofol
se ha demostrado un método efectivo en la profilaxis antiemética en CMA
Hay un meta-análisis reciente que demuestra
que la metoclopramida no es efectiva en prevención de NVPO.(34)
Hay una generación de nuevos antagonistas de la 5 Hidroxi-triptamina, como son el Ganisetron que se ha publicado que es más efectivo que el droperidol en el tratamiento de NVPO, Dolasetron que se ha comunicado que es más efectivo que el placebo en prevenir las NVPO y que 12.5 mg es igual de efectivo que 4 mg de ondasetron y por último el Tropisetron
.(12)
Otros factores que modifican las nauseas y los vómitos es la v
entilación a
mascarilla por personal inexperto que aumentaba la incidencia(35). La
descompresión con sonda nasogástrica no disminuye las nauseas y vómitos
en la PACU ,incluso las aumenta después del alta.
También se ha descrito que la Acupresión en
el punto P6 de acupuntura es efectivo en el tratamiento de la NVPO.(36)
Las molestias en la
garganta, cefaleas, mareos, adormecimiento puede ser causada o al menos
agravada por la deshidratación. Dar 20 ml/Kg en comparación a 2 ml/Kg de salino
IV reduce la sed, mareo y adormecimiento. (37)
Puede parecer de
poca importancia, pero pueden tener impacto en la capacidad del paciente para
volver a su actividad habitual, lo cual es muy importante en CMA.
Uno de los criterios principales, como hemos visto anteriormente, para realizar Cirugía ambulatoria es que el dolor sea mínimo y pueda ser controlado por analgésicos orales. No obstante el dolor postoperatorio severo es una causa frecuente de retraso en el alta, de ingreso no programado, de consulta a urgencias y de reingreso. Sobre todo lo que produce en el paciente es una insatisfacción con el régimen ambulatorio. Una de las razones que el paciente expone para aceptar el sistema de Cirugía Ambulatoria es que sienta protegido en su casa, lo mismo que en el Hospital.
El dolor severo causa disconfort extremo y también puede ser perjudicial en pacientes con patología, por ejemplo en pacientes con Cardiopatía isquémica.
En 10.008 pacientes estudiados intervenidos bajo CMA, se ha comunicado que la incidencia de dolor severo era de 5.3 % en Reanimación, 1.7% en Preevacuación y del 5.3 % a las 24 horas de la intervención, por contacto telefónico.(38). Los resultados de la mayoría de los estudios son similares, el Hospital de Jerez evaluó el dolor postoperatorio, en una consulta por teléfono a la semana de la intervención. Se localizaron y contestaron 1836 pacientes, del total de 2.092 pacientes intervenidos en la Unidad de CMA en el año 2.000.
De todos los pacientes que contestaron, 1.500 (81.7%) no tuvieron dolor, 311(16.9%) tuvieron un dolor leve/ moderado y 25(1.4%) tuvieron el dolor intenso en algún momento del postoperatorio. (39)
Una de las razones de las discrepancias entre estudios es el tipo de operación que se realiza en cada Unidad de CMA, porque el dolor postoperatorio depende del tipo de operación, la razón de que tengamos cifras bajas de dolor severo podría estar relacionado con la alta proporción de Cirugía oftalmológica, que se realiza en el Hospital de Día de Jerez, tradicionalmente poco dolorosa.
Por tanto el dolor postoperatorio depende del tipo de intervención y así dividimos el dolor en (40):
Dolor leve: cataratas, adenoidectomías
Dolor moderado: herniorrafia, amigdalectomías, quistes coxígeos
Dolor severo: hemorroides, Cirugía ortopédica
El dolor postoperatorio también se modifica con el tiempo operatorio, al aumentar la duración de la anestesia aumenta el porcentaje de dolor severo, es una de las causas de considerar que una intervención de CMA debe durar menos de 60 minutos.
Es tradicional referir que el dolor es más intenso en adultos y jóvenes y menor en niños y personas mayores. Pero pueden intervenir otros factores, de esta manera el menor dolor en personas mayores puede ser debido a que se intervienen con mayor frecuencia de Cirugía Oftalmológica. (38)
Es complicado y difícil saber si hay diferencia entre los sexos en cuanto a la resistencia y apreciación del dolor.(41)
Lo que debe quedar claro, en toda Unidad de CMA, es que tiene que haber una planificación del tratamiento del dolor postoperatorio mediante protocolos de actuación, guías de práctica clínica, adaptándolo a cada paciente y a cada tipo de intervención.
1.- Periodo Preoperatorio.
En este periodo al paciente se le debe informar sobre todo el proceso de la Cirugía ambulatoria. El paciente debe ser cooperador y entender las instrucciones que se le dé por escrito.
2.- Periodo Intraoperatorio
El papel de los opioides en la CMA es controvertido porque aumenta las náuseas y vómitos postoperatorios y retrasan el alta.
Los efectos eméticos a dosis equianalgésicas parecen similares entre todos los opioides. No obstante, es conocido que el dolor en si mismo aumenta las náuseas y vómitos. (31)
Por tanto hay que utilizar los opiáceos, pero a dosis adecuadas, lo cual a veces es complicado.
Parecía que los opiáceos ultracortos (remifentanil) serían ventajosos en CMA, pero tiene el problema de la poca analgesia residual que deja, con lo que aumenta los requerimientos de analgésicos, con lo que no han desplazado a la morfina y sobre todo al fentanil. (42,43)
La anestesia regional necesita la colaboración del cirujano y del paciente. Puede haber dificultades en su realización y la poca colaboración del paciente puede hacer necesaria una sedación tan fuerte que puede anular los beneficios de la anestesia regional. Sin embargo, en cuanto a dolor postoperatorio tiene claras ventajas porque disminuye la necesidad de opiáceos postoperatorios y esto hace que disminuya las náuseas y vómitos.
En cuanto a la anestesia espinal tiene unos problemas específicos como son la retención urinaria, cefalea postpunción y Síndrome de Irritación radicular transitoria y a veces retraso en el alta por la no recuperación del bloqueo motor. Sin embargo es una técnica ampliamente utilizada en CMA. (44)
La anestesia local con sedación es una técnica anestésica simple, satisfactoria y barata y se debe utilizar siempre que sea factible. (45)
3.- Analgesia preventiva
La analgesia preventiva es la aplicación de bloqueos nerviosos o de analgésicos no esteroides o de opiáceos previamente al daño quirúrgico, con lo que, por lo menos en teoría, se evitaría la sensibilización del Sistema Nervioso Central y por tanto daría lugar a una disminución del dolor postoperatorio.
Hay muchos autores que han estudiado la eficacia de estos métodos preventivos (46), pero no está demostrado de manera concluyente que sea efectivo.(47)
4.- Analgesia postoperatoria
Hay tres pilares básicos para evitar las complicaciones postoperatorias entre ellas el dolor:
-Información de todo el proceso de la CMA al paciente
-Que el paciente tenga claro donde llamar o acudir si tiene un problema, también realizar un seguimiento telefónico, en algunos casos sería ideal las Unidades de Hospitalización a domicilio
-Pautas de tratamiento siempre por escrito y entendibles por el paciente y los familiares.
Hay acuerdo general que el dolor moderado o severo no se puede tratar con un solo fármaco, por lo que es frecuente la administración de varios fármacos para aprovechar el efecto sinérgico y aditivo, que permita reducir las dosis de cada una de ellas, con lo que disminuyan sus efectos indeseables.
Es la denominada analgesia balanceada o multimodal que sustituye a la analgesia opiácea tradicional sobre todo en Estados Unidos.(48,49)
Se utilizan todo tipo de recursos, con resultado diversos:
-Psicológicos: mediante educación e información del paciente
-Métodos físicos: aplicación de frío, Estimulación Eléctrica Transcutánea (TENS)
-Bloqueos nerviosos, cuando estos sean posibles.
-Antiinflamatorios no esteroideos
-Opiáceos
En cuanto a la vía de administración, de los opiáceos y antiinflamotorios no esteroideos, en la Reanimación, en el momento de mayor intensidad del dolor, los fármacos se administran por vía intravenosa. Sin embargo la vía rectal, en Pediatría y la vía oral, se suele usar en la sala de preevacuación y en el domicilio.
Otros métodos como parches o “chupa-chups”(fentanilo) son poco utilizados, por lo menos ahora, en CMA.
Hay que abandonar la analgesia a demanda y utilizar la analgesia pautada, mediante protocolos para cada tipo de intervención, en casos especiales, sobre todo en dolor intenso se ha utilizado la analgesia controlada por el paciente (PCA) por vía intravenosa o subcutánea. En el Hospital de Día de Jerez, se está realizando un estudio sobre la administración subcutánea de PCA en caso de dolor severo, con resultados, hasta ahora, satisfactorios.
También se han administrado
anestésicos locales en infusión continua, mediante elastómeros, incluso en el
domicilio del paciente. (50)
.
ANALGESIA
POSTOPERATORIA BASADA EN LA EVIDENCIA
La medicina basada
en la evidencia se apoya en revisiones sistemáticas, donde los autores
localizan la evidencia científica disponible, dentro de lo posible,
preferentemente de estudios randomizados y controlados. Los analizan, lo
sintetizan, mediante técnicas de meta-análisis.
La ventaja de las
revisiones sistemáticas es que al ser un proceso riguroso, explicito y
reproducible es menos susceptible a sesgos, además de presentar una visión
global de la evidencia disponible con respecto a un problema sanitario.
La eficacia
analgésica se expresa como número necesario a tratar (NNT), es decir, número de
pacientes que necesitan recibir el fármaco activo para conseguir un alivio del
dolor de un 50%, comparado con el placebo, durante un periodo de 6 horas.
Los fármacos más
efectivos son los que presentan NNT alrededor de 2, lo que significa que por
cada dos pacientes que reciben tratamiento, un paciente conseguirá un alivio
del dolor del 50%, el otro paciente puede tener alivio, pero sin llegar al 50%.
En la tabla 5 se
muestran los NNT de los principales fármacos administrados para tratar el
postoperatorio, sobre todo en cirugía ambulatoria, de mayor o menor NNT, o lo
que es lo mismo, de menor a mayor eficacia.
Estos NNT son fruto
de revisiones sistemáticas realizadas por múltiples autores.(51-56)
De esto sacamos las
siguientes conclusiones:
-
Con los antiinflamatorios no esteroideos obtenemos
tan buenos resultados como con los opioides, manteniéndose estos, como fármacos
de primera línea en el dolor severo.
-
Poca efectividad de la codeína, y por otros
estudios, de la dihidrocodeina sola en el dolor postoperatorio. Efectiva en combinación
sobre todo con el paracetamol.
-
La vía intramuscular no tiene ventajas sobre la vía
oral, en pacientes que puedan tragar, muy evidente en el caso del Ketorolaco.
-
No aparece el metamizol, que es un fármaco muy
utilizado en España.
Respecto a otras
medidas terapéuticas en el dolor postoperatorio se ha visto que no es efectiva
el uso de Estimulación Eléctrica Transcutánea (TENS) y el uso de opioides en
sitio distinto de la articulación de la rodilla.(47)
Es dudosa la
eficacia de los opioides administrados en la articulación de la rodilla en
artroscopias, la evidencia es más consistente para un efecto analgésico
prolongado que para corto plazo(57). También es dudosa la eficacia de
infiltración de las heridas con anestésico local(58) y de la analgesia preventiva.
(47)
La analgesia
controlada por el paciente produce una mejoría ligera, comparado con la
analgesia convencional en el alivio del dolor postoperatorio y no se asocia a
efectos adversos.(59)
Se ha visto eficaz
la administración de Antiinflamatorios no esteroideos y opiáceos a dosis
estandart, como hemos visto anteriormente, respecto a los antiinflamatorios por
vía tópica tiene un papel dudoso en el dolor postoperatorio, pero son efectivos
en traumas menores y dolor crónico.(47)
De todos estos trabajos
se llega a la elaboración de guías de práctica clínica, para aumentar la
calidad asistencial mediante la protocolización de procesos. En la tabla 6 se
muestra un protocolo de actuación en dolor postoperatorio, utilizado por
nosotros y basado en los trabajos de varios autores. (40)(60-63)
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